我爸爸刚做了个腰椎间盘CT扫描，有医学知识的人来帮忙解释下！谢谢~~~

　　你父亲是腰突，可能先考虑做理疗， 腰椎间盘突出症是因椎间盘的退变、纤维环的破裂、髓核突出压迫脊髓或神经根所引起以腰 腿痛 为主要特征的疾病。中国传统医学把腰椎间盘突出症归属于“腰痛”、“腰腿痛”范畴

　　专家提示: 解除压迫、髓核复位、纤维环愈合是治好腰椎间盘突出症的关键。

　　腰椎间盘突出有哪些临床表现

　　（ 1 ）腰背部疼痛：这种疼痛出现在腿痛之前，亦可同时出现。疼痛主要在下腰部或腰骶部，疼痛的原因主要是因为椎间盘突出后刺激了纤维环外层和后纵韧带中的窦椎神经纤维所产生。疼痛部位较深，难以定位，一般为钝痛、刺痛或放射性疼痛。

　　（ 2 ）下肢放射性疼痛：由于腰椎间盘突出多发生在腰4、5和腰5骶1椎间隙，而坐骨神经正是来自腰4、5和骶 1-3 神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛，多先由臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。中央型的突出常引起双侧坐骨神经痛。当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。

　　（ 3 ）麻木及感觉异常：腰椎间盘突出后，可造成神经根接触区域的局部性压迫和牵扯性压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺血缺氧，故受累神经根支配区域出现疼痛、麻木等异常感觉。腰 4、5椎间盘突出可累及腰 5 神经根并出现大腿后侧、小腿外侧、足背外侧及拇趾背侧感觉麻木异常。腰 5 骶 1 椎间盘突出可累及 4、5趾背侧皮肤感觉异常。如果椎间盘突出物压迫或刺激椎旁交感神经纤维，可反射性引起下肢血管壁收缩而出现下肢发冷、发凉、足背动脉减弱等现象。

　　（ 4 ）肌肉瘫痪： 腰椎间盘突出后的突出部位压迫神经根时间较长者，可造成神经根缺血缺氧变性而出现神经麻痹、肌肉瘫痪。腰 4、5 椎间盘突出，可引起腰 5 神经根麻痹所致胫前肌、腓骨长短肌、伸拇长肌和伸趾肌瘫痪。腰5骶1 椎间盘突出后，骶 1 神经根受累麻痹而出现小腿三头肌瘫痪。

　　（ 5 ）间歇性跛行：由于椎间盘突出物压迫神经根，造成神经根的充血、水肿等炎性反应和缺血，当行走时，椎管内受阻的椎静脉丛充血，加重了神经根的充血程度和脊髓血管的扩张，同时也加重了神经根的压迫而出现间歇性跛行及疼痛。

　　（ 6 ）脊柱姿势改变： 腰椎间盘突出 后约有 90% 以上的患者有不同程度的功能性脊柱侧凸，多数凸向患侧，少数凸向健侧，主要视突出物与神经根的关系。侧弯能使神经根松弛，减轻疼痛。如果突出物在神经根前外侧时，脊柱则凸向患侧；突出物在神经根内侧时，脊柱则凸向健侧。侧弯是减轻突出物对神经根压迫的一种保护性补偿措施。

　　腰椎间盘突出的常见病因有哪些

　　（ 1 ）椎间盘退行性改变 ：在正常情况下，椎间盘经常受体重的压迫，加上腰部又经常进行屈曲、后伸等活动，更易造成椎问盘较大的挤压和磨损，尤其是下腰部的椎间盘，从而产生一系列退行性改变。

　　（ 2 ）作用有些人在日常生活和工作中，往往存在长期腰部用力不当、过度用力、姿势或体位的不正确等情况。例如装卸工作人员长期弯腰提举重物，驾驶员长期处于坐位和颠策状态。这些长期反复的外力造成的轻微损伤。过度负重：从事重体力劳动和举重运动常因过度负荷日积月累地作用于椎间盘，加重了退行性病变的程度。

　　（ 3 ）诱发因素：

　　①突然负重或闪腰：突然的腰部负荷增加，尤其是快速弯腰、侧屈或旋转，是形成纤维环破裂的主要原因。

　　②腰部外伤：在暴力较强、未引起骨折脱位时，有可能使已退变的髓核突出。此外，进行腰穿检查或腰麻后也有可能产生椎间盘突出。

　　③姿势不当：起床、起立等日常生活和某些工作中，若腰部处于屈曲位时，突然给予一个外加的旋转动作，则易诱发髓核突出。

　　④腹压增高：腹压与椎间盘突出有一定的关系，有时甚至在剧烈咳嗽、打喷嚏、大便秘结、用力屏气时也可发生髓核突出。

　　⑤受寒受湿：寒冷或潮湿可引起小血管收缩、肌肉痉挛，使椎间盘的压力增加，也可能造成退变的椎间盘破裂。

　　经过手术就能彻底治愈腰椎间盘突出症吗？

　　当腰椎间盘突出时，纤维环、后纵韧带及硬膜的神经纤维受到刺激，引起腰背疼痛；突出物直接压迫神经根，则会引起下肢放射痛，如果突出物巨大，压迫到平面以下的马尾神经，就会出现大、小便功能紊乱，双下肢不全瘫痪等症状，腰椎间盘的手术方式很多，其主要目的都是去除突出物造成的机械压迫和化学刺激，消除或缓解临床症状。严格来讲，手术治疗和非手术治疗一样，也是对症治疗，而非所谓“治愈”。手术既不能使腰部恢复发病以前的状态，也不可能终止腰椎退变的过程。因此，患者对手术治疗应有足够的认识。

　　外用药物在治疗各种骨关节疾病（包含腰椎疾病）中，有着重要的作用，它们主要发挥快速止痛、消除炎症、加速愈合、舒筋活络的作用，对有软组织损伤、血脉不畅、炎症反应的骨关节及软组织疾病效果明显的、有实质性的治疗作用。

　　但是对于椎间盘突出症、腰椎小关节功能紊乱、腰椎增生等无法起到实质性的治疗，因为椎间盘突出症、腰椎小关节功能紊乱、腰椎增生等疾病，是因腰椎关节及其附件出现异位，压迫周围的神经、血管，导致软组织发炎、疼痛、关节运动受限、肢体麻木无力、肌肉萎缩、，因而，以消炎、阵痛、活络为主要功能的外用药物起不到实质性的治疗作用，只能临时消除炎症、缓解疼痛，突出的椎间盘无法复位、增生的骨赘无法消除，解决的唯一渠道是物理复位（手术、牵引、正骨、骨赘融解术等）。腰康保即可起到该整骨作用，快速让异位的腰椎间盘、腰椎小关节复位、解除神经、血管压迫，因而部分患者当天即可减轻。由于其家用可持续牵引，让回纳的髓核得以巩固，不会出现医院短时牵引，髓核复位后，因站立又被患者自身压力压出，反反复复，反而难以康复的现象。

　　可以肯定的讲，外用药物无法起到正骨作用，针对该类型的疾病，无法起到治病除根的目的。

　　口服药物在治疗各种骨关节疾病（包含腰椎疾病）中，有着重要的作用，它们主要发挥止痛、消炎、加速愈合、舒筋活络的作用，有些药物还可以增加骨密度，对关节组织的各个部分起到保养作用。因而，该类药物对有软组织损伤、血脉不畅、炎症反应的骨关节及软组织疾病效果明显的、有实质性的治疗作用，对骨质疏松、关节老化有实质性的治疗作用

　　但是对于椎间盘突出症、腰椎小关节功能紊乱、腰椎增生等无法起到实质性的治疗，因为椎间盘突出症、腰椎小关节功能紊乱、腰椎增生等疾病，是因腰椎关节及其附件出现异位，压迫周围的神经、血管，导致软组织发炎、疼痛、关节运动受限、肢体麻木无力、肌肉萎缩、，因而，以消炎、阵痛、活络为主要功能的口服药物起不到实质性的治疗作用，只能临时消除炎症、缓解疼痛，突出的椎间盘无法复位、增生的骨赘无法消除，解决的唯一渠道是物理复位(手术、牵引、正骨、骨赘融解术等)。腰康保即可起到该整骨作用，快速让异位的腰椎间盘、腰椎小关节复位、解除神经、血管压迫，因而部分患者当天即可减轻。由于其家用可持续牵引，让回纳的髓核得以巩固，不会出现医院短时牵引，髓核复位后，因站立又被患者自身压力压出，反反复复，反而难以康复的现象。

　　当然一些具有改善骨质、舒筋活络、营养关节类的药物或营养品，以及适度的锻炼，可以明显改善患者的骨骼品质、增强患者的肌肉力量，因而可以减少患者发生椎间盘突出、小关节功能紊乱、骨质增生的可能；但是你一旦患上如上疾病，解除的办法还是物理复位(手术、牵引、正骨、骨赘融解术等)。

　　牵引是治疗椎间盘突出症、腰椎小关节功能紊乱、腰椎增生等腰椎病的保守疗法中的核心疗法之一；一般医院一旦确诊，便建议患者采用牵引疗法，但为什么很多患者感到效果不佳呢？

　　其实不是医生选择的疗法不对，而是目前医院的牵引设备的局限性所无法解决的：即通过医院的牵引床牵引，将突出的髓核或易位的椎骨复位后，由于患者必须站立回家，在自身重力下复位的髓核又重新脱出，刚刚拉开的椎骨间隙有回复到原来的压迫状态，如此反复，因而患者没有感觉到效果！解决该问题的唯一办法，就是有持续的足够的牵引时间，让复位的椎间盘、拉开的椎间隙有充足的巩固时间！

　　腰康保恰恰解决了以上问题，其家用型特点，让患者不必去医院，在家即可持续牵引，保证复位的髓核、椎骨有充足的时间愈合、巩固。另外，辅助的支撑定位、纳米永磁辐射，更能让椎骨、椎间盘、受损的神经、血管、肌肉等快速获得营养，治疗获得巩固。

　　日常生活中如何保护我们的腰椎

　　腰痛是腰部受到积累性劳损损伤的早期信号，长期慢性腰痛者大约有35%最终可发展为腰椎间盘突出症。因此在日常生活与工作中如何保护我们的腰椎显得尤为重要

　　1腰部长期承受超负荷的应力是引起慢性腰痛的主要原因，因此，这类人员平常应当加强对腰部的正确使用和保健。注意工作时腰部的正确姿势；注意休息，劳逸结合，防止过度疲劳；防止腰部受到外伤及寒冷等不良因素的刺激；适当进行体育锻炼，尤其是加强腰部肌肉锻炼。这些措施可以有效地防止和减缓腰部肌肉和椎间盘的劳损。

　　2另外，弯腰搬重物、弯腰抱小孩、突然扭转腰以及在弯腰情况下强力后伸等动作都有可能损伤腰部的肌肉以及腰椎间盘。因此，如果搬抬重物时应当屈膝下蹲，身体向前靠，使重力分担在腿部肌肉上，减轻腰部的负担；同时，应当逐步加大用力，防止腰部的突然受力。这对于那些很少进行体力劳动的人尤其应当注意。

　　3 已经有腰痛症状者，应当减少工作量，适当休息；腰痛症状较重、发作频繁者，应当停止工作，绝对休息，而且，最好能卧床休息。

　　4 应避免长时间看电视。在较小的居室内，不宜将电视机放得过高，而自己坐在矮的凳子上看电视，这时腰背部后凸，头颈向后仰，对颈椎及腰部都是不利的。看电视时最好坐在沙发上或者靠背椅上，腰部也尽量放一个垫枕，顶住腰部。每天看电视结束时，应当以腰部不至于疲劳酸痛为宜。

　　5睡觉的床铺应选择硬板床或者在木板床上放较硬的席梦思等弹性卧具，睡觉时的姿势以双下肢稍屈曲位，侧卧位为好。

　　腰椎间盘突出如何锻炼？如何帮助恢复和注意事项？

　　(1) 急性期及症状发作期应立即卧床休息，尽量减少突出物对神经根的刺激。床铺最好为硬板床，褥子薄厚、软硬适度，床的高度要略低一些，最好能使患者刚坐起时，双脚就可着地。 如果您现在睡的是席梦思床垫，那就要看您的床垫质量如何，应该选用那种人躺上去床垫不会有塌陷的那种。

　　专家特别提醒：应避免施行作用于腰椎骨关节的椎拿手法。

　　(2)症状缓解期应注意减少刺激，避免受寒冷和潮湿，避免劳累、弯腰拾物及腰部外伤。

　　(3)急性期因应尽量避免房事。

　　(4)每日用双手掌摩擦腰部500-1000次至感觉腰部发热为止

　　再介绍一套家庭自我保健操，由腰突症引起的腰腿痛者不妨每天做1—2次。

　　第一节：俯卧位，平卧在硬板床上，做好预备动作。

　　第二节：俯卧位，用双肘关节撑起坚持3分钟，然后复原修整1分钟，重复 6--8次。

　　第三节：俯卧位，用双手撑起，肘关节伸直，坚持3分钟后复原1分钟，重复6—8次。每次可加用深呼吸法，吸一口气，然后吐气，吐尽为止。此时会感觉腰部下沉，使腰椎尽量恢复到原来的正常生理曲度。

　　第四节：利用家中的熨衣板或木板，再加一条安全带或强力皮带，牢牢束住腰部。俯卧位，用双手撑起，坚持3分钟后复原，反复6—8次。

　　第五节：俯卧，腹下放一个枕头，双手扣紧于背后，将双腿、头部和肩膀尽量提起，坚持一秒钟后，然后放下松弛，重复6～8次。

　　第六节：放松动作。做完上述练习后，做一下屈曲膝关节的动作。

　　以正确坐姿休息片刻，即坐在硬椅子上，臀部紧靠椅背根部，若有条件最好是在椅背中央放置一个圆柱形靠背，肩胛骨尽量紧靠椅背，双腿自然放松。

　　第七节：站立伸展。直立，双脚微微分开，手放腰背部，四指并拢。手指向后，以双手作支柱，尽量将腰以上身躯向后弯，双膝要保持挺直。维持一两秒钟，然后回到开始位置。每次重复练习时，尽量尝试将上半身弯得比前一次更后、更弯，以达到最大可能的伸展度。

　　专家特别提醒：腰突症引发腰腿痛者还应遵守以下三点：

　　1．每晚睡硬板床。

　　2．仰卧位时，腰下垫只薄软的小枕头。

　　3．当腰腿痛急性发作、疼痛剧烈时，应立即卧床休息。如果不能平卧，可暂时侧卧或俯卧。此时不要做上述保健操。在三四天内，应避免做向前弯曲的动作，如弯腰扫地、拖地、洗头等。

　　我的经验：在恢复期你可以加强下面的锻炼，但是要适度循序渐进。

　　1船式运动：仰卧，两腿伸直，两臂平放体侧，掌心向下，吸气，同时还将头部、上身躯干、两腿和双臂全部抬起来，离开地面，脚趾和头部距地面约30~60厘米，双臂向前伸直，与地面平行，一边屏气不呼吸，一边尽量长久地保持这一姿势，但不要勉强，一边渐渐将双腿和躯干放回地面，一边慢慢呼气。放松全身，重复这个练习6次。休息几秒钟，然后再做6次。这次当躯干从地面抬高时，握紧双拳，让全身肌肉紧张起来，然后呼气，小心地把各部位放回地面上，全身完全放松。

　　2舰式运动：俯卧位，其他同船式相反。

第一，避免长期久坐

出现腿麻和脚麻的人一定要注意，避免长期久坐，不利于血液循环，可会加重病情。平时一定要多走动走动。在平时饮食上也要稍加注意，多食用富含维生素、蛋白质食物，尽量减少烟酒的摄入。

第二，抬腿运动

对于脚麻和腿麻，平时可以采取运动帮助缓解症状，比如直抬腿等。这是一种很方便的运动，可以选择平卧在床上，让腿绷直之后抬起，到最大的限度时，稍作停留。然后再缓缓放一下，两侧肢体可以交替进行。注意要避免像平板支撑、仰卧起坐等运动。

第三，注意睡姿

腰椎盘突出的患者，可以选择睡硬板床，帮助减少腰椎间承受的压力。在侧睡的时候可以在双腿之间放一个枕头，对缓解脚麻和腿麻有一定的效果。如果是平睡的话，尽量选择比较低的枕头，在腿窝处再放一个枕头，也可以帮助缓解腿麻、脚麻，并且还有利于腰椎部的放松。

在平时也要注意腹背部的力量锻炼，可以帮助缓解腰间盘突出的症状，同时也要注意保暖。

对于以上的几种方法，可以帮助缓解腰间盘压迫神经，导致的脚麻和腿麻。在平时一定要注意劳逸结合，避免过度的劳累。 即使是在运动时，也要注意量力而行，根据自己的身体情况，不要逞强。但是如果腰间盘压迫神经的情况比较严重，建议及时去检查，可以通过药物治疗以及针灸、牵引等，必要时也要采取手术措施。

目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 应用解剖 5 术前准备 6 麻醉 7 方法 8 操作后管理 1 拼音

kāi lú shù

2 英文参考

craniotomy

3 概述

开颅术应用于各种颅脑部疾病和损伤的治疗。从公元前的环鉆术开始，经过长期不懈的研究改进，现在已达到相当完善的地步，目前几乎已经没有任何部位的颅内结构是神经外科医生所不能达到的。这不仅是由于外科技术操作的提高，而且也是近年来外科手术器械、新的技术设备不断改进，止血方法日益完善，显微外科技术的推广应用，麻醉方法及术中各项生命体征的监测，防治脑水肿，降低颅内压等综合措施进步的结果。

开颅术基本上分为两大类，即骨窗开颅和骨瓣开颅。骨窗开颅是咬除部分颅骨入颅，术后留有骨缺损。颅后窝手术、颞肌下减压、开放性损伤清创术属于此类。骨瓣开颅是做一带肌肉骨膜蒂的骨瓣或游离骨瓣，将骨瓣翻开入颅，手术结束时放回骨瓣缝合固定，术后不留有骨缺损。大多数小脑幕上手术属于此类。

4 应用解剖

施行开颅手术，外科医生必须熟悉病变的准确定位和进入手术部位的解剖结构。头颅可分为颅顶部（穹隆部）和颅底部。颅顶部：为眉间、眶上缘、颧弓、外耳孔、乳突基部、上项线和枕外粗隆联线以上部分。颅顶软组织平均厚05～06cm，额顶枕区由5层组织构成，即皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层和颅骨骨膜。皮下脂肪层被许多腱膜纤维所穿越分隔，这些腱膜纤维隔将皮肤和帽状腱膜紧密的联结起来，头皮的主要动、静脉和神经即穿行于此层。此3层不易分开，术中常同时切开。帽状腱膜前连额肌，后连枕肌，均为皮肤肌，是形成头皮软组织张力的主要组织，缝合创口时必须缝合此层。帽状腱膜下层为疏松组织，术中分离头皮软组织与颅骨时即由此层分开。颅骨骨膜与颅骨外面间除骨缝部分外，连结较松，术中可由颅骨上分离（图411401）。

颅顶两侧颞区，皮下脂肪组织疏松（特别在前部），帽状腱膜在此区变薄，形成颞浅筋膜，其下为颞筋膜，颞筋膜分为两层，上方紧密附丽于颞上线，下方两层分离，分别附于颧弓内外面，两层间有筋膜间脂肪组织。再下层即为颞肌及供应颞肌的血管和神经。颞肌起自颞上线及其以下的颞骨骨面，向下在颧弓深面达下颌骨喙突。颞肌下即为骨膜。

颅顶软组织血管丰富，所有血管均自下而上向顶部呈放射状走行，相互间形成致密的吻合网。头皮神经干也伴随血管走行，手术时直线切口方向应呈放射状，瓣状切口皮瓣基部向下，应包含至少有1支主要供血动脉。

颅顶骨为扁平的膜状骨，各由外板、板障和内板3层组成。各颅骨间形成颅缝，熟悉这些颅缝的表面位置，对于手术切口的选用和开颅有重要意义（图411402A～D）。确定颅缝的大概方法如下：

1眉间  双眉弓内侧之间的中点。

2枕外粗隆  后枕部中线处突出的骨结。

3矢状线  为眉间与枕外粗隆间的连线，是上矢状窦和大脑纵裂的表面标志。成人在此线上距眉间13cm处是矢状缝前端，婴儿即为前囟。

4人字缝尖  成人枕外粗隆上65cm处为矢状缝后端与人字缝的交界点。由前囟点至人字缝尖点间的矢状线即为矢状缝。

5翼点

是额、顶、颞及蝶骨大翼四骨会合处。在颧弓中点垂直线与眶上缘水平线交点处，位于额骨角突后方35cm，颧弓上缘上方4cm处。连前囟与翼点，大致代表一侧冠状缝的位置。

6星点  是枕、顶和颞骨乳突部会合处，相当于人字缝下端，位于外耳道中心的后方35cm与上项线上15cm会合处。其深部即为横窦与乙状窦交接点。

利用上述各点线也可大致标记出大脑的主要沟裂。在矢状线中点后125cm处与翼点连线代表该侧大脑半球中央沟的位置。翼点与顶结节连线的前2/3段即为该侧大脑外侧裂的位置。

颅底部由不规则的软骨化骨组成（图411403，411404）。颅底内面由前向后为阶梯形的颅前窝、颅中窝和颅后窝，前高后低。颅前窝前为额骨垂直部，后以蝶骨小翼和蝶嵴与颅中窝为界。两侧为眶板，中央突起的骨嵴称鸡冠，为大脑镰前端附着处。鸡冠两侧低洼处称嗅窝，容纳两侧嗅球，其下为筛骨筛板，嗅神经由其上的筛孔入颅。颅中窝前界为蝶骨小翼和蝶嵴，后界为蝶鞍背和两侧巖骨嵴，两侧为颞鳞。颅中窝两侧凹洼对称，容纳大脑颞叶，中央为蝶骨体构成的蝶鞍，容纳垂体。颅底的骨孔和骨缝大多位于颅中窝，包括视神经孔、眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔和破裂孔。颈内动脉、第2～6颅神经、眼动脉和硬脑膜中动脉分别经此处裂孔出入颅腔。颞骨巖尖前上面有三叉神经压迹，为三叉神经半月节所在处，此神经节位于内外两层硬脑膜间形成的Meckel囊内。颅后窝前方为枕骨体形成的斜坡和颞骨巖部后面，后方为枕骨鳞部。枕鳞内面有十字形骨隆起，其水平线相当于外表面的上项线，中央交叉点为枕内粗隆，为窦汇所在区域。颅后窝体积小，容纳脑干和小脑，下方经枕骨大孔与椎管相通，上方藉小脑幕与大脑相隔，前部有卵圆形小脑幕裂孔（小脑幕切迹）与幕上颅腔相通。

颅底外表面以枕骨大孔前缘为界分为前后两部分，前半部大部被面部诸骨覆盖；后半部枕外粗隆、上项线以下部分称枕下区，是手术通向颅后窝的途径。

枕下区与颈部无明显界限。皮肤为枕部皮肤的延续，皮下组织层厚而坚实，其下为颈浅筋膜。此筋膜在上端附丽于上项线和乳突，下方移行于项筋膜，深面形成各项部肌肉的筋膜鞘。颈筋膜下为肌肉层，这些肌肉被强固的项韧带分为左右两组。项韧带附着于枕骨中线，上自枕外粗隆，下达枕骨大孔。在颈部附着于颈椎棘突。在枕颈区做正中切口时，在两组肌肉间沿项韧带进入，出血很少，因此处极少血管分布。枕下区肌肉分4层：最表层为斜方肌上部；第2层为头夹肌、颈夹肌和肩胛提肌；第3层由头半棘肌、项半棘肌和头长肌组成；最深层为头短肌群，即头后大直肌、头后小直肌、头侧直肌、头上斜肌和头下斜肌。头颅借助由枕骨和寰椎、枢椎间联合所形成的复杂的关节韧带结构而固定在脊柱上。椎动脉由寰椎横突孔穿出后，弯向后、内走行于寰椎后弓上之椎动脉沟内，在寰枕关节内侧向前穿过寰枕筋膜入颅。因此，在咬除寰椎后弓时，自中线向每侧咬除不得超过15cm，以免损伤椎动脉。枕部软组织供血均来自枕动脉。静脉自上向下形成3个静脉丛，分别位于乳突后方，头夹肌下面；枕骨寰椎间和寰椎与枢椎间。

脑膜：脑组织外有3层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。

硬脑膜有两层，中间为一层薄的网状组织，血管和神经走行在此层。需要时可将此两层分开。硬脑膜与颅顶骨间易于分离，其间有一潜在的硬脑膜外间隙。在颅底与骨粘连紧密，特别在骨嵴、骨孔处。硬脑膜内层在颅腔某些部位向颅腔内突起，形成硬脑膜结构，有大脑镰、小脑幕、鞍隔和小脑镰。小脑幕为幕状突起，将颅腔分为幕上和幕下两部分。小脑幕弯曲的前缘是游离的，与蝶鞍背围成小脑幕切迹成小脑幕裂孔（Pacchioni孔），有脑干通过。

在硬脑膜内层反折处形成静脉窦，内衬以内皮细胞，收集来自脑、眼球、中耳和脑膜的静脉血，尚经导静脉和板障静脉与颅骨和头皮的静脉系统相联系。静脉窦壁薄，缺乏弹性，且受周围组织牵拉，破裂时管腔不易回缩塌陷，止血困难。静脉窦的血液基本上均回流入颈内静脉。主要静脉窦有：上矢状窦、下矢状窦、横窦、乙状窦、直窦、窦汇、海绵窦、巖上窦、巖下窦、枕窦和环窦（图411405）。

蛛网膜：位于硬脑膜下，二者间为硬脑膜下腔。蛛网膜薄而透明，缺乏血管和神经，覆盖于脑表面，不进入脑沟，但进入脑裂。蛛网膜与其下的软脑膜在脑的凸出部和脑回上互相密接，而在凹陷处（如脑沟）则两膜分离。两膜之间即蛛网膜下腔，有大量细梁贯穿其间，内充以脑脊液。在大的脑裂和底面脑凹陷处，蛛网膜下腔扩大成为脑池。诸脑池间有蛛网膜分隔，呈分孔形或小梁形相互交通。

软脑膜：紧贴脑表面，并深入脑的所有凹陷和沟裂，并在一定部位形成皱襞，与室管膜合并形成脉络膜组织，进入脑室形成脉络丛。

Krnlein颅脑结构定位：此法是用简单的几何学结构途径，将大脑的主要沟回和硬脑膜动脉投影到头颅表面。方法如下：

在头皮上连结眉间与枕外粗隆画出矢状线，经眼眶下缘与外耳孔上缘划一下水平线（AB线），与此线平行经眶上缘画一上水平线（CD）。与上述两水平线相垂直做3条垂直线：通过颧弓中点的为前垂直线（EF线），经下颌关节中点的为中垂直线（GH线）；经乳突基部最后一点的为后垂直线（IK线）。

后垂直线与矢状线相交点（K）相当于大脑中央沟上端。连接K点与前垂直线（EF）和上水平线（CD）相交点M，即为中央沟在头皮上的投影线（MK）。将MK线与上水平线（CD）交叉形成的锐角（KMD）等分，则其等分线（MN）即为大脑外侧裂的投影，长度是在后垂直线之间（MS）。依此即可定出位于中央沟前和外侧裂上的额叶、侧裂下的颞叶和中央沟后的顶叶，枕叶在大脑外侧面后方所占区域很小，可以不计。

前后垂直线与上水平线交点M和O，分别为脑膜中动脉的前支和后支的投影点。脑膜中动脉主干的投影点为前垂直线与下水平线的交点部，即颧弓中点上缘（图411406）。

5 术前准备

1．向患者作解释，使其消除对手术的顾虑，坚定治疗信心。手术的危险性、可能发生的问题和预后，应向家属和患者单位说明，并取得同意和签字。

2．术前讨论。术者应将手术适应证、麻醉、手术入路、主要手术步骤、可能发生的问题及其处理对策等加以说明，通过讨论，使手术计划更加完善。必要时报请领导批准。

3．术前皮肤准备。术前1d剃光头发（包括前额、两鬓和颈后毛发），彻底洗头，病情许可时洗澡，否则可擦澡。术晨再剃发1次，洗净后以皮肤消毒剂消毒，然后用无菌敷料包好。急症患者剃发后，洗净头皮，再以消毒剂消毒。

4．交叉配血，根据病变的部位和性质准备用血量。

5．第三脑室和颅后窝占位性病变，可于手术前作脑室持续引流。

6．防止便秘。颅内压增高者，术前12d可给缓泻剂，术前亦可用肥皂水半量低压 ，排便时护理人员应在旁照顾，并嘱患者勿过分用力，以免颅内压骤升，发生脑疝。严重颅内压增高者忌用大量肥皂水 ，可用甘油或开塞露帮助排便。

7．术前6—8h禁食，4h禁饮。

8．需用全麻、低温麻醉或控制性低血压麻醉以及老年患者，术前除检查电解质，肝、肾功能外，还应作心电图检查。麻醉前用药见有关麻醉常规。

9．垂体及鞍区肿瘤术前23d应给适量泼尼松或地塞米松；经鼻蝶窦入路手术者，术前2d给予合适抗感染药物控制感染。

6 麻醉

1．局麻  适用于颅骨肿瘤、脑立体定向术和顽固性疼痛手术。对于躁动不安、不合作、小儿患者和术中可能发生呼吸紊乱者不宜使用。

2．全身麻醉  多采用气管内插管，适用于各种类型的颅脑手术，术中和术后可能发生呼吸紊乱，以及精神紧张、不易合作的患者。

3．低温麻醉和控制性低血压麻醉  适用于血管丰富或巨大脑膜瘤、脑动静脉畸形和颅内动脉瘤等手术。但严重高血压，心、肝、肾功能不全者禁用。

7 方法

1．手术时一般用平卧位，头稍抬高。前额部手术取仰卧位，其他取侧卧位或仰卧头侧位，三叉神经痛颞部入路手术采取坐位，颅后窝手术采取坐位、俯卧位或侧卧位。松果体区肿瘤采取坐位、或侧俯卧位。头颅在摆正位置后，用头架固定。

2．头皮用乙醚涂擦脱脂，继用甲紫画出正中矢状线和切口线。用碘酊、乙醇或碘尔康等消毒剂消毒；婴幼儿头皮可用05％洗必泰乙醇溶液消毒。

3．用无菌单覆盖手术区周围，并用丝线缝合或粘胶纸固定于头皮上。

4．局麻时神经干处可用1％～2％普鲁卡因阻滞，其他处用05％普鲁卡因200250ml在头皮下行浸润注入。为了减少切皮时失血，在普鲁卡因内可加入01％肾上腺素05ml，全麻时亦可用生理盐水加肾上腺素行切口处和皮瓣的浸润。头皮切开时，助手用手指紧压切口两侧，切开后电凝明显出血点后，用止血钳夹住帽状腱膜翻转法或用头皮止血夹止血；较大的血管和肌肉内出血，需行结扎或电凝止血。

5．幕上手术一般采用骨瓣方法，皮瓣基底不小于5cm，应包含有主要供应动脉和神经。幕下手术采用骨切除（骨窗）或骨瓣的方法。

6．骨瓣设计应够大，位置要准确，骨瓣翻开后板障出血用骨蜡止血。

7．颅底手术使用高速磨鉆磨除骨质时，要先将操作区内的脑棉取出。

8．硬脑膜血管的处理可用电凝、银夹或缝扎等方法。

颅内压增高脑张力大者，在切开硬脑膜前可采取降低颅内压措施：①20％甘露醇250ml，快速静滴；②有脑室持续引流者可开放引流管放液；③穿刺脑室排液；④囊性肿瘤，可放出囊液；⑤采用临时性过度通气等。

在切开硬脑膜前应重新整理手术区，加盖无菌单，骨窗与硬脑膜切口周围覆盖盐水棉片，术者和助手更换手套或用盐水冲洗干净手套。

9．注意保护脑组织。进入颅腔后，所用的盐水棉片均需带黑线，以防止遗留在颅腔内。显露的脑皮层，需以生理盐水棉片覆盖，并经常保持湿润。脑的切口应避开运动区、语言区和其他重要功能区及重要血管。切口用盐水棉片保护，牵开时必须轻柔。脑的小血管出血应用双极电凝止血，较大的血管用银夹或动脉瘤夹，小的渗血用盐水棉片或3％过氧化氢棉片暂时覆盖，也可用明胶海绵覆盖止血。脑室壁或脑室内出血应以盐水棉片或（和）暂时用明胶海绵覆盖，出血停止后取下。脑干附近止血应耐心，可使用双极电凝，忌用单极电凝，防止损伤脑干。不宜电凝处的出血可用明胶海绵覆盖或用涂有止血生物胶的明胶海绵覆盖。

10．手术近结束时，应仔细检查脑切口止血是否彻底，有无积存血块，用生理盐水反复冲洗，清点棉片。根据病变的性质、切除的范围、脑水肿的程度，来决定是否缝合硬脑膜和保留骨瓣。颅压不高者应缝合硬脑膜，硬脑膜四周可悬吊于骨膜上。硬脑膜外置以软橡皮管闭式引流24～48h。

11．术中液体输入量尤其是生理盐水不可过多，根据失血情况给予输血。创口包扎敷料用胶布固定以防滑脱，敷料表面标出骨瓣的大小和位置，防止受压。

8 操作后管理

1．卧位。麻醉未清醒前取平卧位，头偏向健侧；清醒后血压正常者改头高位（15°30°）；术后有休克表现者头放平；昏迷或颅后窝手术者可取半俯卧位或侧卧位。幕上和幕下一侧大型肿瘤切除后，术后24h内保持手术侧在卧位上方，以防止发生脑干突然移位的危险。意识朦胧或躁动患者，要加置床栏。

2．保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，有缺氧征象者给予吸氧。

3．根据需要，每1／2h或1h测血压、脉搏、呼吸1次（垂体区手术和高热患者应同时测体温），观察意识、瞳孔和肢体活动等变化并记录之。随病情稳定，将测定的间隔时间延长。

4．观察切口和处理。手术后切口渗血渗液较多，枕上可置无菌巾或纱布垫，湿透的敷料应及时更换。术后2448h拔除引流管，将预置缝线结扎，皮下积血轻轻加压排除之。切口漏液时可加缝数针，并行腰椎穿刺减压，促其顺利愈合。57d拆线，颅后窝切口可延至9d拆线。

5．术后并发颅内血肿时，可出现①麻醉不醒或清醒后又转入昏迷。②幕上血肿患侧瞳孔散大、对侧偏瘫、血压偏高、脉搏和呼吸过缓等。③幕下血肿呼吸减慢，血压偏高。④引流管有较多鲜血流出。⑤ICP监护示脑压升高。⑥术前瞳孔已经散大，术后仍未恢复等。则应及时作CT检查明确诊断，紧急时可打开切口探查，清除血肿。

6．术后脑水肿，如术后表现嗜睡、头痛、呕吐等颅内压增高表现，说明有术后脑水肿   处理方法如下：

（1）限制液体入量，术后35d内限制入量于2000ml／d左右，输入滴数要均匀，防止速度过快。

（2）脱水疗法：①20％甘露醇250ml，快速静滴；②呋喃苯胺酸（速尿）2040mg  肌注或静注；③20％人血白蛋白510g，静滴。以上几种药物视病情决定每日用量，可交替使用。在应用脱水药物时，应注意保持尿路通畅，记录尿量。

（3）皮质激素：①氢化可的松100200mg加于10％葡萄糖液250500ml内，静滴，3／d；②地塞米松1020mg加于10％葡萄糖液250500ml内，静滴2／d。

（4）发生脑疝时，除给予脱水药物外，应尽快查明原因采取措施，如行脑室穿刺，或再次手术清除血肿，如为严重水肿应去骨瓣减压。

7．术后体温逐渐上升，白细胞计数升高，出现脑膜 征象，脑脊液白细胞计数数百或数千，即为颅内感染的表现。除全身应用大量抗生素外，亦可鞘内使用抗生素（一次量：多粘菌素B5mg，庆大霉素05万～2万U，头孢噻啶或头孢唑啉2550mg，杆菌肽500010000U，菌必治100200mg）；严重者可行脑室抗生素稀释液冲洗。

8．饮食与营养应给予高蛋白、高热量、高维生索和易消化的饮食。—般先予流食或半流食，颅后窝手术需待无下咽困难时方可进食。昏迷和下咽困难者，术后35d开始鼻饲。暂不能进食或进食不多者，由静脉补充10％葡萄糖液、水解蛋白、复方氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等，或行深静脉高营养治疗等。

9．水、电解质紊乱和酸堿失衡应及时纠正。

10．术后早期使用神经代谢药物，以促进神经功能恢复，常用药物有ATP、辅酶A、细胞色素C、胞二磷胆堿、乙酰谷酰胺等。

11．术后可用青霉素预防感染，一般在体温正常3d后停药。如有颅内或呼吸道感染时，选用对致病菌敏感的药物。

12．术后高热，应查明原因，体温在385℃以上者应行物理降温，必要时行冬眠低温疗法。

13．术后出现癫痫：应及时用抗癫痫药物控制，如苯妥英钠、苯巴比妥钠、安定、水合氯醛、副醛、硫喷妥钠、异戊巴比妥钠等。

14．术后拔除切口引流管或脑室引流管后进行腰椎穿刺。

15．术后头痛、创口痛可给予镇痛剂和复方乙酰水杨酸、颅痛定、百服宁等。注意有无创口感染或皮下积血。

16．术后病情危重，特别是深昏迷和呼吸困难者，床旁应备有急救用品，如脑室穿刺针、气管插管和人工呼吸器等。

17．术后有三义神经或面神经损伤，致角膜感觉丧失和眼睑不能闭合者，容易引起角膜溃疡导致视力障碍，应注意保护眼部（见护理常规）。

18．鞍区和第三脑室前部肿瘤手术后常有尿崩症，其处理见内科尿崩症治疗有关常规。

19．鞍区、第三脑室前部、第四脑室和脑干附近手术或损伤，常反射性引起消化道粘膜糜烂、溃疡甚至穿孔，出现消化道出血处理参见内科消化性溃疡治疗有关常规。

20．顽固同性呃逆常见于丘脑下部和脑干附近的手水后，处理①针刺人中、素髎，采用强 。②氯丙嗪125mg，异丙嗪125mg，静滴。③哌醋甲酯（利他林）1020mg，静脉缓注；④1％普鲁卡因1015ml，口服。

目的 探讨硬膜外麻醉穿刺致脊神经损伤的特殊性。方法 通过护理观察认为:积极主动的对症治疗，加强基础护理及早期康复训练;而对患者及家属的疏导及劝慰等一系列的心理护理为护理重点。结果 患者康复出院。结论 限度地降低了患者对医疗操作及医疗环境的疑虑及恐惧，积极配合各种治疗及护理活动。

脊髓损伤(SCI)是因各种原因导致的脊髓横贯性损伤，而引起支配水平以下的四肢躯干的瘫痪，合并膀胱、直肠障碍等一系列症状和体征［1］。根据脊髓损伤的神经功能分类标准［2，3］(ASIA)，脊髓损伤水平以下的运动、感觉、反射、括约肌和植物神经功能受到不同程度地损害，胸、腰椎损伤(T1以下)可造成瘫痪。而对于单纯性神经根损伤，有可能恢复［4］。通常情况下，我们在实施腹部手术时，选择硬脊膜外阻滞麻醉。由于其阻滞作用的节段性，及对患者生理功能影响较小，且适应范围广，不受时间限制，并发症少而备受麻醉师的推崇。2005年11月，笔者所在医院收治了1例慢性阑尾炎急性发作患者，在手术前准备充分的情况下，进手术室行阑尾切除术。但在行硬膜外麻醉穿刺的过程中，不慎刺伤脊神经，立即停止及取消各项手术预程，并将患者送回病房。经积极治疗及护理，患者康复出院。

　1 病例资料

　患者，女，59岁，退休工人。因“慢性阑尾炎急性发作”再次入住我科。既往有高血压病史，体重88kg，入院检查：T 36℃，P 68次/min，R 17次/min，BP 180/100mmHg，入住后经抗炎、对症、支持，降血压等治疗后，患者一般情况好转，拟定手术日期，手术签字，充分的术前准备后进手术室实施手术治疗。但在行硬膜外麻醉时，由于患者皮下脂肪较肥厚，穿刺间隙不明显，给麻醉穿刺定位及进针深度带来了困难，最后麻醉师根据椎体标记在T11～12椎体之间定为穿刺点。当18号硬膜外针刺入，在硬膜外腔处有落空感，再进针少许时，患者顿感下腹剧痛，在侧腹股沟处有触电感，右侧足背尺侧麻木，双下肢活动受限;另外，硬膜外针管内有脑脊液滴出，清亮无血性。给予立即退针，去枕平卧，静滴高糖、地塞米松、能量合剂等，并停止各项手术预程，然后将患者送回病房继续观察治疗。

　2 护理措施

　(1)积极建立维持系统，持续输液，低流量给氧，导尿并保留尿管，严密观察BP、P、R情况，确保生命体征的平稳。(2)去枕平卧24h，之后卧位休息2周。注意翻身时动作要轻而稳，躯干成一水平线，保持四肢的功能位置;防止局部长期受压，给予局部按摩，预防褥疮的发生，适当轻拍其背体位排痰，雾化吸入，静推沐舒坦，以稀释减少痰液，防止坠积性肺炎。(3)泌尿系护理。给予足够的营养，补充液体，维持尿量在1500ml以上。每日行膀胱冲洗，每周更换尿管1次，定时开放尿管，训练膀胱自主功能。注意会阴部的护理。(4)植物神经紊乱的护理。患者时有出现血压升高，头痛，过度出汗，心动过缓，伴有焦虑症状。应尽快找出并消除各种诱因，检查膀胱是否充盈、尿管是否通畅、直肠内有无过量粪便充填、有无压疮及局部感染等，治疗时可给予降血压、心痛定10mg舌下含服等处理。(5)疼痛的护理。医护人员工作态度必须亲切、认真，以增加患者的信任感。帮助患者进行肌肉放松训练。亦可用去痛片、苯妥英钠镇痛及镇静。(6)排便障碍的护理。神经损伤后，由于排便中枢与高级中枢联系中断，缺乏胃肠反射，肠蠕动减慢，肠内容物水分吸收过多，最后导致排便障碍。可训练患者规律性床上排便习惯，摄入适量水分，食用高纤维素、高容积和高营养饮食，如新鲜蔬菜、水果等，必要时用缓泻剂或灌肠。(7)骨质疏松的预防。由于年龄的增加，妇女绝经后骨组织的生理变化及运动功能长期减弱，引起继发性骨质疏松，遵医嘱应用钙制剂、雌激素和孕激素等药物治疗。(8)预防深静脉血栓的护理。造成深静脉血栓的相关因素为脊神经损伤后下肢肌肉运动功能降低或缺乏以及丧失交感神经支配而血管舒张和静脉系统血液滞缓等。可适当抬高下肢，使用低分子右旋糖酐、尿激酶或肝素等抗凝治疗。(9)心理疗法。患者及其家属系低保人群，由于长期的病痛折磨，经常往返医院的治疗费用，经济支多入少，而此次麻醉意外，手术未做成，还留下后遗症，故更令患者及家属焦虑急躁，甚至有过激行为，因此，我们积极采取必要的保护措施应对发生的状况，并变被动护理为主动护理，耐心细致地安慰、解释，打开其“心结”，放弃前嫌，安心接受治疗，并通过如下措施加强心理护理:①从病员的细微心理情绪变化中发现其消极和积极因素，用疏导、启发、说服、解释、鼓励、对比等实事求是的方法，帮助排除病态心理，提高信心，增强积极因素，主动配合治疗。②从“学”字上求速效。让患者在量力而行和尽力而为中求速效，参加工娱劳动。它是重新培养患者的劳动勇气，恢复劳动技能，提高生活乐趣的重要康复过程。③从“乐”字中求新意。娱乐治疗(如录音机、电视)有利于解除伤者的消极心理，增强康复信心，修身养性，提高康复效果。④努力为患者创造一个清洁、舒适、安静、温暖而和谐的康复环境，避免外界的各种不良刺激，减少不必要的情绪波动，有利于患者心情舒畅和心理状态上的平稳。

　3 康复护理

　31 早期康复 卧床休息，在急性不稳定期，即伤后2～4周内，进行翻身训练。向左翻转成半卧位，扭转身体呈俯卧位，头偏向一侧，两手抱腰再向右移位;每日2次的关节被动活动训练。急性不稳定期在伤后4～8周内，可进行肌力训练，在保持脊柱稳定的原则下，所有能主动运动的肌肉都应当运动，以防急性期发生肌萎缩及肌力下降;起坐训练，顺序为靠坐→扶坐→自坐→床边坐;能坐起20min进而可坐立进餐，注意防止歪倒及起立性低血压;坐位练习，首先屈髋，伸膝坐位，然后躯干向前、后、左、右倾斜，再坐位平衡练习、撑起动作练习。

　32 中后期康复 2～3个月以后，在早期康复训练的基础上，进一步强化肌力、平衡等体能训练，并根据康复目标进行轮椅训练、步行训练等，并做好出院后的康复指导工作，如坚持训练、安全措施、个人清洁卫生、营养的摄取、社会活动的参与等。

　4 体会

　在硬膜外麻醉穿刺误伤脊神经1例中，患者因病而收治，不但未做成阑尾切除术，还承受心身伤害的痛苦。故我们在做好常规护理、积极预防并发症、早期康复锻炼的同时，还应针对性地做好心理护理工作，以取得患者及家属的谅解及支持，积极配合我们完成各项治疗及护理工作。因而患者的血压得到控制，下肢及躯干功能恢复良好，但下肢仍有部分麻木，已嘱出院后坚持训练，患者在住院治疗75天后得以康复出院。另外，它提示我们在今后的工作中要进一步增强职业道德规范，坚持“以人为本”的科学发展观，牢固树立“以病人为中心”的服务理念、改善服务态度、规范医疗行为，提高医疗质量、确保医疗安全，以更好地适应社会，为病人服务。

一、皮内注射法（ID）    皮内注射法是将小量药液注入表皮与真皮之间的方法。    （一）目的    1用于各种药物过敏试验，以观察局部反应。    2预防接种。    3局部麻醉的先驱步骤。    （二）部位    1皮肤试验 取前臂内侧下段。因该处皮肤较薄，皮色较淡，易于注射和辨认。    2预防接种 常选用三角肌下缘部位注射，如卡介苗、百日咳疫苗等。    （三）用物    注射盘内放无菌1ml注射器和45～5 号针头，按医嘱备药液。    （四）操作方法    1将用物备齐携至床边，核对，向病人解释，以取得合作。做皮试前，应详细询问有无过敏史，如对需要注射的药液有过敏史，则不能作皮试，应和医生取得联系，更换其他药物后再作试验。    2用1ml注射器及针头，抽取药液，排尽空气。    3选前臂掌侧（或三角肌下缘部位），用70％酒精棉签消毒皮肤待干，左手绷紧皮肤，右手持注射器，使针头斜面向上，和皮肤呈5度至15度刺入皮内（图10－5）。    4待针头斜面进入皮内后，放平注射器，注入药液01ml， 药量要准确，使局部形成一圆形隆起的皮丘，皮肤变白，毛孔变大。    5注射完毕，迅速拔出针头，切勿按揉，清理用物，按时观察反应。    图10－5　皮内注射法    6如需作对照试验，用另一注射器和针头，在另一前臂的相同部位，注入01ml等渗盐水20分钟后，对照观察反应。    （五）注意事项    皮肤消毒忌用碘酊，进针勿过深，拔针不按压，以免影响结果的观察。 

二、皮下注射法（H）    皮下注射法是将小量药液注入皮下组织的方法。    （一）目的    1需迅速达到药效、不能或不宜经口服给药时采用。如胰岛素口服在胃肠道内易被消化酶破坏，失去作用，而皮下注射迅速被吸收。    2局部麻醉用药或术前供药。    3预防接种。    （二）部位    上臂三角肌下缘、上臂外侧、腹部、后背及大腿外侧方（图10－6）。    图10－6　皮下注射部位    （三）用物    注射盘内无菌1－2m注射器和55～6号针头，按医嘱备药液。    （四）操作方法    1将用物备齐携至床边，核对，向病人解释，以取得合作。选择注射部位，用2％碘酊和70％酒精进行皮肤消毒，待干。    2将药液吸入注射器，排尽空气，左手绷紧皮肤，右手持注射器，食指固定针栓，针头斜面向上和皮肤呈30度到40度角，过瘦者可捏起注射部位（图10－7），迅速刺入针头的三分之二，放开左手固定针栓，抽吸无回血，即可推注药液。    3注射完毕，用消毒棉签轻按针刺处，快速拔针，清理用物。    （五）注意事项    1针头刺入角度不宜大于45度，以免刺入肌层。    2尽量避免应用对皮肤有刺激作用的药物作皮下注射。    3经常注射者，应更换部位，轮流注射。    4注射少于1ml的药液，必须用1ml注射器，以保证注入药液剂量准确。    图10－7　皮下注射法   

三、肌内注射法（IM 或im）    肌内注射法是将药液注入肌肉组织的方法     （一）目的    1和皮下注射同，注射刺激性较强或药量较大的药物。    2不宜或不能作静脉注射，要求比皮下注射更迅速发生疗效者。    （二）部位    应选择肌肉较厚，离大神经、大血管较远的部位。其中以臀大肌为最常用，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧及上臂三角肌。    1臀大肌注射定位法    （1）十字法。以臀裂顶点向左或右一侧划一水平线，从服务员骼嵴最高点作一垂直平分线，将臀部分为4个象限，其外上象限并避开内角（从髂后上棘至大转子连线），即为注射区（图10－8）。    （2）联线法。取髂前上棘和尾骨线的外上三分之一处为注射部位（图10－8）。    图10－8　臀大肌肌内注射定位法    2臀中肌、臀小肌注射定位法    （1）以食指尖和中指尖分别置于髂前上棘和髂嵴下缘处，这样骼嵴、食指、中指便构成一个三角形，注射部位在食指与中指间构成的角内。此处血管、神经较少，且脂肪组织也较薄，故被广泛使用。    （2）以髂前上棘外侧三横指处（以病人自体手指宽度）为标准。    为使臀部肌肉松弛，可取以下各种体位。    侧卧位：上腿伸直，下腿稍弯曲。    俯卧位：足尖相对， 足跟分开。    坐位： 坐位椅要稍高，便于操作。    3股外侧肌注射部位为大腿中段外侧，位于膝上10cm，髋关节下10cm处约75cm宽。此区大血管、神经干很少通过，部位较广，适用于多次注射者    4上臂三角肌注射法。为上臂外侧自肩峰下2－3指，此处肌肉分布较臀部少，只能作少剂量注射。    三角肌九区划分法；把三角肌的长度和宽度中线都均分为三等分，使三角肌成为九个区，分别为三角肌上、中、下1／3部的前、中、后区。    1三角肌的上1／3部的前、中、后区为三角肌肌内注射的绝对安全区。    2三角肌的中1／3部的前、中、区为相对安全区。    3三角肌的中、下1／3部的后区深面，因有桡神经通过，为三角肌注射的危险区。    4三角肌的下1／3部的前、中区因肌肉太薄不能作肌内注射。    （三）用物    注射盘内无菌注射器2－5ml，针头6－65号，按医嘱备药液。    （四）操作方法    1将用物备齐携至床边、核对，解释，以取得合作，协助病人取适当体位。    2用2％碘酊和70％酒精消毒皮肤，待干。    3吸取药液排尽空气，用左手拇指和食指绷紧皮肤，右手持针，如握笔姿势，以中指固定针栓，针头与注射部位呈90度，快速刺入肌肉内。一般约进针25～3cm（消瘦者及儿童酌减）。    4松开左手，抽动活塞，如无回血，固定针头，注入药物。注射毕以消毒棉签按压进针点，快速拔针。    5清理用物，归还原处。    （五）注意事项    1切勿把针梗全部刺入，以防针梗从根部折断。    2两种药液同时注射时，要注意配伍禁忌；需长期作肌肉注射者，注射部位应交替更换，避免硬结的发生。    3两岁以下婴幼儿不宜选用臀大肌注射，因有损伤坐骨神经的危险，幼儿在未能独自走路前，其臀部肌肉发育不好，应选用臀中肌、臀小肌处注射    （六）病区内集中进行肌内注射    1在同时间内为多数病人作肌内注射时，可将用物、药物注射本放于治疗车上，治疗车下层放一盆消毒液和治疗碗，内衬纱布，以收集用过的注射器及针头，然后推车到病房，按病床顺序边吸药，边注射。    2在同一时间内为多数病人作肌内注射时，需准备集体用的治疗盘，内放无菌巾、注射器及针头、药物，治疗碗一只，内放消毒液纱布。    3操作方法    （1）治疗盘上铺无菌治疗巾（双层）。    （2）核对大、小注射卡，将小卡按床号固定在治疗盘内，准备药物。    （3）吸取药液，套上安瓿，放在无菌治疗盘内，使活塞柄对准小注射卡，最后盖上无菌治疗巾备用。    （4）按床号顺序核对，向病人解释后注射。在另一病人注射前，用消毒液的纱布擦拭双手后，再行注射。   

四、静脉注射法（IV或iv）    静脉注射法是将药液注入静脉的方法。    （一）目的    1药物不宜口服、皮下或肌内注射，需迅速发生药效时，可采用静脉注射法。    2药物因浓度高、刺激性大、量多而不宜采取其它注射方法。    3作诊断、试验检查时，由静脉注入药物，如为肝、肾、胆囊等X线摄片。    4输液和输血。    5用于静脉营养治疗。    （二）部位    常用的有肘窝的贵要静脉、正中静脉、头静脉，或手背、足背、踝部等处浅静脉。    （三）用物    注射盘内无菌注射器（根据药液量选用），针头62－7号或头皮针，止血带，治疗巾或一次性纸巾。按医嘱备药物。    （四）操作方法    1将备齐用物携至床边，核对，向病人解释，以取得合作。    2用注射器吸取药液，排尽空气，套上安瓿。    3选择合适静脉，以手指探明静脉方向及深浅，在穿刺部位的肢体下垫治疗巾或纸巾，在穿刺部位的上方（近心端）约6cm处扎紧止血带，用2％碘酊消毒皮肤，待干后以70％酒精脱碘，嘱病人握拳，使静脉充盈。    4穿刺时，以左手拇指绷紧静脉下端皮肤，使其固定，右手持注射器，针头斜面向上，针头和皮肤呈20度角，由静脉上方或侧方刺入皮下，再沿静脉方向潜行刺入。    5见回血，证实针头已入静脉，可再顺静脉进针少许，松开止血带，嘱病人松拳，固定针头，缓慢注入药液。    6在注射过程中，若局部肿胀疼痛， 提示针头滑出静脉，应拔出针头更换部位，重新注射。    7注射毕，以消毒棉签按压穿刺点，迅速拔出针头，嘱病人屈肘按压片刻。清理用物。    8注意事项    （1）注射时应选择粗直、弹性好、不易滑动的静脉。如需长期静脉给药者，应由远心端到近心端进行注射。    （2）根据病情及药物性质，掌握注入药液的速度，并随时听取病人的主诉，观察体征及其病情变化。    （3）对组织有强烈刺激的药物，注射前应先作穿刺，注入少量等渗盐水，证实针头确在血管内，再推注药物，以防药液外溢于组织内而发生坏死。    9静脉注射常见失败的原因。    （1）针头斜面一半在血管内，一半在血管外，回血断断续续，注药时溢出至皮下，皮肤隆起，病人局部疼痛。    （2）针头刺入较深，斜面一半穿破对侧血管壁，见有回血，但推药不畅，部分药液溢出至深层组织。    （3）针头刺入过深，穿透对侧血管壁，药物注入深部组织，有痛感，没有血，如只推注少量药液，局部不一定隆起。   

五、股静脉注射法    （一）目的 常用于急救时作加压输液、输血或采集血标本。    （二）部位 股三角区，在髂前上棘和耻骨结节之间划一联线的中点为股动脉，股动脉内侧05cm为股静脉。    （三）用物 注射盘内10ml或20ml无菌干燥注射器、纱布、试管。    （四）操作方法    1病人平卧，下肢伸直略外展，局部常规消毒，待干。    2术者消毒左手食指和中指，然后于股三角区扪股动脉搏动，或找髂前上棘和耻骨结节联线中点的方法作股动脉定位，再消毒穿刺点及术者手指，并用左手手指加以固定。    3右手持注射器，针头和皮肤呈90度或45度角，在股动脉内侧05cm处刺入，见抽出暗红色血提示已达股静脉，固定针头，根据需要采取血标本或注射药物。    4抽血或注射毕，局部用无菌纱布加压止血3－5分钟，确认无出血，方可离开。清理用物。    （五）注意事项    （1）严格执行无菌操作规程，防止感染。    （2）抽出为鲜红色血液，即提示穿入股动脉，应立即拔出针头，紧压穿刺处5－10分钟，直至无出血为至。    六、动脉穿刺注射法    （一）目的 作血液气体分析； 重度休克，须经动脉输入血液以增加有效血容量；施行某些特殊检查（如脑血管造影）；施行某些治疗（注射抗癌药物）。    （二）部位 采集血标本常用桡动脉与股动脉。桡动脉穿刺点位于前臂掌侧腕关节上2cm、动脉搏动明显处。股动脉穿刺点见前面。    （三）用物 注射盘内加无菌的5ml或10ml干燥注射器，7号针头及标本容器，手套。若作治疗、检查，另备药液。    （四）操作方法 充分暴露穿刺部位，常规消毒，范围要广泛，术者立于穿刺侧，戴手套或用2％碘酊与70％乙醇消毒左手食指和中指，以固定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直或与动脉走向呈40度刺入动脉，见有鲜红色回血，右手固定穿刺针的方向及深度，左手以最快的速度注射药液或采血。操作完毕，迅速拔出针头，局部加压止血5－10分钟。