康复触诊新章节-13枕部肌群（上）

枕下肌群（suboccipital muscles）位于枕骨的下方，寰、枢椎的后方，头半棘肌的深面，作用于寰枕及寰枢关节，包括4块肌肉：A头后大直肌、B头后小直肌和C头上斜肌、D头下斜肌。

A头后大直肌（左、右）是扇形枕下肌，正位于枕骨底部。辅助脊柱和头部的活动。

B头后小直肌（左、右）是扇形枕下肌，位于寰椎（C1）以上枕骨底部，接近脊柱的中线。辅助脊柱的活动。

C头上斜肌（左、右）是背部深层脊柱内在肌，辅助脊柱和头部活动。肌纤维走行上宽并且扩大，其下狭窄。是两块头斜肌中较小的一块。

D头下斜肌是背部深层脊柱内在肌，辅助脊柱和头部活动。是两块头斜肌中较大的一块。

在学习之前，我们先对这四块肌肉的起始·停止做一个总结，形成一个总的印象后再进行细致化的学习。

起始部

头后大直肌：C2棘突

头后小直肌：C1后结节

头上斜肌：C1横突

头下斜肌：C2棘突

停止部

头后大直肌：下项线的中央部

头后小直肌：下项线的内侧1/3

头上斜肌：头后大直肌停止部的上方

头下斜肌：C1横突

下面我们就通过「图文」依次来学习这四块肌肉吧！

A头后大直肌

起始部枢椎C2棘突

停止部枕骨下项线的外侧部

功能分析

①脊柱和颈部伸展

②头向同侧旋转（头转向执行该动作肌肉所在的身体一侧）

神经支配脊神经C1的后部（第1后区）

血管供应枕动脉

B头后小直肌

起始部寰椎（C1）后弓上的粗隆

停止部枕骨下项线内部及其与枕骨大孔之间的表面

功能分析

①脊柱和颈部伸展

②一侧收缩头转向对侧

神经支配枕下神经第一背区的分支

血管供应椎动脉和枕动脉的深降支

C头上斜肌

起始部寰椎（C1）横突上面

停止部上项线和下项线之间的枕骨部

功能分析

①颈部和脊柱的伸展和侧屈

②头向同侧旋转

神经支配枕骨下神经的第一后区

血管供应椎动脉和枕动脉的深降支

D头下斜肌

起始部枢椎（C2）棘突顶端

停止部寰椎（C1）横突的下部和背部

功能分析

①头向同侧旋转

②颈部和脊柱的伸展和侧屈

神经支配枕骨下神经的第一后区

血管供应椎动脉和枕动脉的深降支

译者注

从解剖列车·肌筋膜链的角度来看枕部肌群，头后直肌和头斜肌是后表线（superficial back line）的功能中心。

目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 应用解剖 5 术前准备 6 麻醉 7 方法 8 操作后管理 1 拼音

kāi lú shù

2 英文参考

craniotomy

3 概述

开颅术应用于各种颅脑部疾病和损伤的治疗。从公元前的环鉆术开始，经过长期不懈的研究改进，现在已达到相当完善的地步，目前几乎已经没有任何部位的颅内结构是神经外科医生所不能达到的。这不仅是由于外科技术操作的提高，而且也是近年来外科手术器械、新的技术设备不断改进，止血方法日益完善，显微外科技术的推广应用，麻醉方法及术中各项生命体征的监测，防治脑水肿，降低颅内压等综合措施进步的结果。

开颅术基本上分为两大类，即骨窗开颅和骨瓣开颅。骨窗开颅是咬除部分颅骨入颅，术后留有骨缺损。颅后窝手术、颞肌下减压、开放性损伤清创术属于此类。骨瓣开颅是做一带肌肉骨膜蒂的骨瓣或游离骨瓣，将骨瓣翻开入颅，手术结束时放回骨瓣缝合固定，术后不留有骨缺损。大多数小脑幕上手术属于此类。

4 应用解剖

施行开颅手术，外科医生必须熟悉病变的准确定位和进入手术部位的解剖结构。头颅可分为颅顶部（穹隆部）和颅底部。颅顶部：为眉间、眶上缘、颧弓、外耳孔、乳突基部、上项线和枕外粗隆联线以上部分。颅顶软组织平均厚05～06cm，额顶枕区由5层组织构成，即皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层和颅骨骨膜。皮下脂肪层被许多腱膜纤维所穿越分隔，这些腱膜纤维隔将皮肤和帽状腱膜紧密的联结起来，头皮的主要动、静脉和神经即穿行于此层。此3层不易分开，术中常同时切开。帽状腱膜前连额肌，后连枕肌，均为皮肤肌，是形成头皮软组织张力的主要组织，缝合创口时必须缝合此层。帽状腱膜下层为疏松组织，术中分离头皮软组织与颅骨时即由此层分开。颅骨骨膜与颅骨外面间除骨缝部分外，连结较松，术中可由颅骨上分离（图411401）。

颅顶两侧颞区，皮下脂肪组织疏松（特别在前部），帽状腱膜在此区变薄，形成颞浅筋膜，其下为颞筋膜，颞筋膜分为两层，上方紧密附丽于颞上线，下方两层分离，分别附于颧弓内外面，两层间有筋膜间脂肪组织。再下层即为颞肌及供应颞肌的血管和神经。颞肌起自颞上线及其以下的颞骨骨面，向下在颧弓深面达下颌骨喙突。颞肌下即为骨膜。

颅顶软组织血管丰富，所有血管均自下而上向顶部呈放射状走行，相互间形成致密的吻合网。头皮神经干也伴随血管走行，手术时直线切口方向应呈放射状，瓣状切口皮瓣基部向下，应包含至少有1支主要供血动脉。

颅顶骨为扁平的膜状骨，各由外板、板障和内板3层组成。各颅骨间形成颅缝，熟悉这些颅缝的表面位置，对于手术切口的选用和开颅有重要意义（图411402A～D）。确定颅缝的大概方法如下：

1眉间  双眉弓内侧之间的中点。

2枕外粗隆  后枕部中线处突出的骨结。

3矢状线  为眉间与枕外粗隆间的连线，是上矢状窦和大脑纵裂的表面标志。成人在此线上距眉间13cm处是矢状缝前端，婴儿即为前囟。

4人字缝尖  成人枕外粗隆上65cm处为矢状缝后端与人字缝的交界点。由前囟点至人字缝尖点间的矢状线即为矢状缝。

5翼点

是额、顶、颞及蝶骨大翼四骨会合处。在颧弓中点垂直线与眶上缘水平线交点处，位于额骨角突后方35cm，颧弓上缘上方4cm处。连前囟与翼点，大致代表一侧冠状缝的位置。

6星点  是枕、顶和颞骨乳突部会合处，相当于人字缝下端，位于外耳道中心的后方35cm与上项线上15cm会合处。其深部即为横窦与乙状窦交接点。

利用上述各点线也可大致标记出大脑的主要沟裂。在矢状线中点后125cm处与翼点连线代表该侧大脑半球中央沟的位置。翼点与顶结节连线的前2/3段即为该侧大脑外侧裂的位置。

颅底部由不规则的软骨化骨组成（图411403，411404）。颅底内面由前向后为阶梯形的颅前窝、颅中窝和颅后窝，前高后低。颅前窝前为额骨垂直部，后以蝶骨小翼和蝶嵴与颅中窝为界。两侧为眶板，中央突起的骨嵴称鸡冠，为大脑镰前端附着处。鸡冠两侧低洼处称嗅窝，容纳两侧嗅球，其下为筛骨筛板，嗅神经由其上的筛孔入颅。颅中窝前界为蝶骨小翼和蝶嵴，后界为蝶鞍背和两侧巖骨嵴，两侧为颞鳞。颅中窝两侧凹洼对称，容纳大脑颞叶，中央为蝶骨体构成的蝶鞍，容纳垂体。颅底的骨孔和骨缝大多位于颅中窝，包括视神经孔、眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔和破裂孔。颈内动脉、第2～6颅神经、眼动脉和硬脑膜中动脉分别经此处裂孔出入颅腔。颞骨巖尖前上面有三叉神经压迹，为三叉神经半月节所在处，此神经节位于内外两层硬脑膜间形成的Meckel囊内。颅后窝前方为枕骨体形成的斜坡和颞骨巖部后面，后方为枕骨鳞部。枕鳞内面有十字形骨隆起，其水平线相当于外表面的上项线，中央交叉点为枕内粗隆，为窦汇所在区域。颅后窝体积小，容纳脑干和小脑，下方经枕骨大孔与椎管相通，上方藉小脑幕与大脑相隔，前部有卵圆形小脑幕裂孔（小脑幕切迹）与幕上颅腔相通。

颅底外表面以枕骨大孔前缘为界分为前后两部分，前半部大部被面部诸骨覆盖；后半部枕外粗隆、上项线以下部分称枕下区，是手术通向颅后窝的途径。

枕下区与颈部无明显界限。皮肤为枕部皮肤的延续，皮下组织层厚而坚实，其下为颈浅筋膜。此筋膜在上端附丽于上项线和乳突，下方移行于项筋膜，深面形成各项部肌肉的筋膜鞘。颈筋膜下为肌肉层，这些肌肉被强固的项韧带分为左右两组。项韧带附着于枕骨中线，上自枕外粗隆，下达枕骨大孔。在颈部附着于颈椎棘突。在枕颈区做正中切口时，在两组肌肉间沿项韧带进入，出血很少，因此处极少血管分布。枕下区肌肉分4层：最表层为斜方肌上部；第2层为头夹肌、颈夹肌和肩胛提肌；第3层由头半棘肌、项半棘肌和头长肌组成；最深层为头短肌群，即头后大直肌、头后小直肌、头侧直肌、头上斜肌和头下斜肌。头颅借助由枕骨和寰椎、枢椎间联合所形成的复杂的关节韧带结构而固定在脊柱上。椎动脉由寰椎横突孔穿出后，弯向后、内走行于寰椎后弓上之椎动脉沟内，在寰枕关节内侧向前穿过寰枕筋膜入颅。因此，在咬除寰椎后弓时，自中线向每侧咬除不得超过15cm，以免损伤椎动脉。枕部软组织供血均来自枕动脉。静脉自上向下形成3个静脉丛，分别位于乳突后方，头夹肌下面；枕骨寰椎间和寰椎与枢椎间。

脑膜：脑组织外有3层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。

硬脑膜有两层，中间为一层薄的网状组织，血管和神经走行在此层。需要时可将此两层分开。硬脑膜与颅顶骨间易于分离，其间有一潜在的硬脑膜外间隙。在颅底与骨粘连紧密，特别在骨嵴、骨孔处。硬脑膜内层在颅腔某些部位向颅腔内突起，形成硬脑膜结构，有大脑镰、小脑幕、鞍隔和小脑镰。小脑幕为幕状突起，将颅腔分为幕上和幕下两部分。小脑幕弯曲的前缘是游离的，与蝶鞍背围成小脑幕切迹成小脑幕裂孔（Pacchioni孔），有脑干通过。

在硬脑膜内层反折处形成静脉窦，内衬以内皮细胞，收集来自脑、眼球、中耳和脑膜的静脉血，尚经导静脉和板障静脉与颅骨和头皮的静脉系统相联系。静脉窦壁薄，缺乏弹性，且受周围组织牵拉，破裂时管腔不易回缩塌陷，止血困难。静脉窦的血液基本上均回流入颈内静脉。主要静脉窦有：上矢状窦、下矢状窦、横窦、乙状窦、直窦、窦汇、海绵窦、巖上窦、巖下窦、枕窦和环窦（图411405）。

蛛网膜：位于硬脑膜下，二者间为硬脑膜下腔。蛛网膜薄而透明，缺乏血管和神经，覆盖于脑表面，不进入脑沟，但进入脑裂。蛛网膜与其下的软脑膜在脑的凸出部和脑回上互相密接，而在凹陷处（如脑沟）则两膜分离。两膜之间即蛛网膜下腔，有大量细梁贯穿其间，内充以脑脊液。在大的脑裂和底面脑凹陷处，蛛网膜下腔扩大成为脑池。诸脑池间有蛛网膜分隔，呈分孔形或小梁形相互交通。

软脑膜：紧贴脑表面，并深入脑的所有凹陷和沟裂，并在一定部位形成皱襞，与室管膜合并形成脉络膜组织，进入脑室形成脉络丛。

Krnlein颅脑结构定位：此法是用简单的几何学结构途径，将大脑的主要沟回和硬脑膜动脉投影到头颅表面。方法如下：

在头皮上连结眉间与枕外粗隆画出矢状线，经眼眶下缘与外耳孔上缘划一下水平线（AB线），与此线平行经眶上缘画一上水平线（CD）。与上述两水平线相垂直做3条垂直线：通过颧弓中点的为前垂直线（EF线），经下颌关节中点的为中垂直线（GH线）；经乳突基部最后一点的为后垂直线（IK线）。

后垂直线与矢状线相交点（K）相当于大脑中央沟上端。连接K点与前垂直线（EF）和上水平线（CD）相交点M，即为中央沟在头皮上的投影线（MK）。将MK线与上水平线（CD）交叉形成的锐角（KMD）等分，则其等分线（MN）即为大脑外侧裂的投影，长度是在后垂直线之间（MS）。依此即可定出位于中央沟前和外侧裂上的额叶、侧裂下的颞叶和中央沟后的顶叶，枕叶在大脑外侧面后方所占区域很小，可以不计。

前后垂直线与上水平线交点M和O，分别为脑膜中动脉的前支和后支的投影点。脑膜中动脉主干的投影点为前垂直线与下水平线的交点部，即颧弓中点上缘（图411406）。

5 术前准备

1．向患者作解释，使其消除对手术的顾虑，坚定治疗信心。手术的危险性、可能发生的问题和预后，应向家属和患者单位说明，并取得同意和签字。

2．术前讨论。术者应将手术适应证、麻醉、手术入路、主要手术步骤、可能发生的问题及其处理对策等加以说明，通过讨论，使手术计划更加完善。必要时报请领导批准。

3．术前皮肤准备。术前1d剃光头发（包括前额、两鬓和颈后毛发），彻底洗头，病情许可时洗澡，否则可擦澡。术晨再剃发1次，洗净后以皮肤消毒剂消毒，然后用无菌敷料包好。急症患者剃发后，洗净头皮，再以消毒剂消毒。

4．交叉配血，根据病变的部位和性质准备用血量。

5．第三脑室和颅后窝占位性病变，可于手术前作脑室持续引流。

6．防止便秘。颅内压增高者，术前12d可给缓泻剂，术前亦可用肥皂水半量低压 ，排便时护理人员应在旁照顾，并嘱患者勿过分用力，以免颅内压骤升，发生脑疝。严重颅内压增高者忌用大量肥皂水 ，可用甘油或开塞露帮助排便。

7．术前6—8h禁食，4h禁饮。

8．需用全麻、低温麻醉或控制性低血压麻醉以及老年患者，术前除检查电解质，肝、肾功能外，还应作心电图检查。麻醉前用药见有关麻醉常规。

9．垂体及鞍区肿瘤术前23d应给适量泼尼松或地塞米松；经鼻蝶窦入路手术者，术前2d给予合适抗感染药物控制感染。

6 麻醉

1．局麻  适用于颅骨肿瘤、脑立体定向术和顽固性疼痛手术。对于躁动不安、不合作、小儿患者和术中可能发生呼吸紊乱者不宜使用。

2．全身麻醉  多采用气管内插管，适用于各种类型的颅脑手术，术中和术后可能发生呼吸紊乱，以及精神紧张、不易合作的患者。

3．低温麻醉和控制性低血压麻醉  适用于血管丰富或巨大脑膜瘤、脑动静脉畸形和颅内动脉瘤等手术。但严重高血压，心、肝、肾功能不全者禁用。

7 方法

1．手术时一般用平卧位，头稍抬高。前额部手术取仰卧位，其他取侧卧位或仰卧头侧位，三叉神经痛颞部入路手术采取坐位，颅后窝手术采取坐位、俯卧位或侧卧位。松果体区肿瘤采取坐位、或侧俯卧位。头颅在摆正位置后，用头架固定。

2．头皮用乙醚涂擦脱脂，继用甲紫画出正中矢状线和切口线。用碘酊、乙醇或碘尔康等消毒剂消毒；婴幼儿头皮可用05％洗必泰乙醇溶液消毒。

3．用无菌单覆盖手术区周围，并用丝线缝合或粘胶纸固定于头皮上。

4．局麻时神经干处可用1％～2％普鲁卡因阻滞，其他处用05％普鲁卡因200250ml在头皮下行浸润注入。为了减少切皮时失血，在普鲁卡因内可加入01％肾上腺素05ml，全麻时亦可用生理盐水加肾上腺素行切口处和皮瓣的浸润。头皮切开时，助手用手指紧压切口两侧，切开后电凝明显出血点后，用止血钳夹住帽状腱膜翻转法或用头皮止血夹止血；较大的血管和肌肉内出血，需行结扎或电凝止血。

5．幕上手术一般采用骨瓣方法，皮瓣基底不小于5cm，应包含有主要供应动脉和神经。幕下手术采用骨切除（骨窗）或骨瓣的方法。

6．骨瓣设计应够大，位置要准确，骨瓣翻开后板障出血用骨蜡止血。

7．颅底手术使用高速磨鉆磨除骨质时，要先将操作区内的脑棉取出。

8．硬脑膜血管的处理可用电凝、银夹或缝扎等方法。

颅内压增高脑张力大者，在切开硬脑膜前可采取降低颅内压措施：①20％甘露醇250ml，快速静滴；②有脑室持续引流者可开放引流管放液；③穿刺脑室排液；④囊性肿瘤，可放出囊液；⑤采用临时性过度通气等。

在切开硬脑膜前应重新整理手术区，加盖无菌单，骨窗与硬脑膜切口周围覆盖盐水棉片，术者和助手更换手套或用盐水冲洗干净手套。

9．注意保护脑组织。进入颅腔后，所用的盐水棉片均需带黑线，以防止遗留在颅腔内。显露的脑皮层，需以生理盐水棉片覆盖，并经常保持湿润。脑的切口应避开运动区、语言区和其他重要功能区及重要血管。切口用盐水棉片保护，牵开时必须轻柔。脑的小血管出血应用双极电凝止血，较大的血管用银夹或动脉瘤夹，小的渗血用盐水棉片或3％过氧化氢棉片暂时覆盖，也可用明胶海绵覆盖止血。脑室壁或脑室内出血应以盐水棉片或（和）暂时用明胶海绵覆盖，出血停止后取下。脑干附近止血应耐心，可使用双极电凝，忌用单极电凝，防止损伤脑干。不宜电凝处的出血可用明胶海绵覆盖或用涂有止血生物胶的明胶海绵覆盖。

10．手术近结束时，应仔细检查脑切口止血是否彻底，有无积存血块，用生理盐水反复冲洗，清点棉片。根据病变的性质、切除的范围、脑水肿的程度，来决定是否缝合硬脑膜和保留骨瓣。颅压不高者应缝合硬脑膜，硬脑膜四周可悬吊于骨膜上。硬脑膜外置以软橡皮管闭式引流24～48h。

11．术中液体输入量尤其是生理盐水不可过多，根据失血情况给予输血。创口包扎敷料用胶布固定以防滑脱，敷料表面标出骨瓣的大小和位置，防止受压。

8 操作后管理

1．卧位。麻醉未清醒前取平卧位，头偏向健侧；清醒后血压正常者改头高位（15°30°）；术后有休克表现者头放平；昏迷或颅后窝手术者可取半俯卧位或侧卧位。幕上和幕下一侧大型肿瘤切除后，术后24h内保持手术侧在卧位上方，以防止发生脑干突然移位的危险。意识朦胧或躁动患者，要加置床栏。

2．保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，有缺氧征象者给予吸氧。

3．根据需要，每1／2h或1h测血压、脉搏、呼吸1次（垂体区手术和高热患者应同时测体温），观察意识、瞳孔和肢体活动等变化并记录之。随病情稳定，将测定的间隔时间延长。

4．观察切口和处理。手术后切口渗血渗液较多，枕上可置无菌巾或纱布垫，湿透的敷料应及时更换。术后2448h拔除引流管，将预置缝线结扎，皮下积血轻轻加压排除之。切口漏液时可加缝数针，并行腰椎穿刺减压，促其顺利愈合。57d拆线，颅后窝切口可延至9d拆线。

5．术后并发颅内血肿时，可出现①麻醉不醒或清醒后又转入昏迷。②幕上血肿患侧瞳孔散大、对侧偏瘫、血压偏高、脉搏和呼吸过缓等。③幕下血肿呼吸减慢，血压偏高。④引流管有较多鲜血流出。⑤ICP监护示脑压升高。⑥术前瞳孔已经散大，术后仍未恢复等。则应及时作CT检查明确诊断，紧急时可打开切口探查，清除血肿。

6．术后脑水肿，如术后表现嗜睡、头痛、呕吐等颅内压增高表现，说明有术后脑水肿   处理方法如下：

（1）限制液体入量，术后35d内限制入量于2000ml／d左右，输入滴数要均匀，防止速度过快。

（2）脱水疗法：①20％甘露醇250ml，快速静滴；②呋喃苯胺酸（速尿）2040mg  肌注或静注；③20％人血白蛋白510g，静滴。以上几种药物视病情决定每日用量，可交替使用。在应用脱水药物时，应注意保持尿路通畅，记录尿量。

（3）皮质激素：①氢化可的松100200mg加于10％葡萄糖液250500ml内，静滴，3／d；②地塞米松1020mg加于10％葡萄糖液250500ml内，静滴2／d。

（4）发生脑疝时，除给予脱水药物外，应尽快查明原因采取措施，如行脑室穿刺，或再次手术清除血肿，如为严重水肿应去骨瓣减压。

7．术后体温逐渐上升，白细胞计数升高，出现脑膜 征象，脑脊液白细胞计数数百或数千，即为颅内感染的表现。除全身应用大量抗生素外，亦可鞘内使用抗生素（一次量：多粘菌素B5mg，庆大霉素05万～2万U，头孢噻啶或头孢唑啉2550mg，杆菌肽500010000U，菌必治100200mg）；严重者可行脑室抗生素稀释液冲洗。

8．饮食与营养应给予高蛋白、高热量、高维生索和易消化的饮食。—般先予流食或半流食，颅后窝手术需待无下咽困难时方可进食。昏迷和下咽困难者，术后35d开始鼻饲。暂不能进食或进食不多者，由静脉补充10％葡萄糖液、水解蛋白、复方氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等，或行深静脉高营养治疗等。

9．水、电解质紊乱和酸堿失衡应及时纠正。

10．术后早期使用神经代谢药物，以促进神经功能恢复，常用药物有ATP、辅酶A、细胞色素C、胞二磷胆堿、乙酰谷酰胺等。

11．术后可用青霉素预防感染，一般在体温正常3d后停药。如有颅内或呼吸道感染时，选用对致病菌敏感的药物。

12．术后高热，应查明原因，体温在385℃以上者应行物理降温，必要时行冬眠低温疗法。

13．术后出现癫痫：应及时用抗癫痫药物控制，如苯妥英钠、苯巴比妥钠、安定、水合氯醛、副醛、硫喷妥钠、异戊巴比妥钠等。

14．术后拔除切口引流管或脑室引流管后进行腰椎穿刺。

15．术后头痛、创口痛可给予镇痛剂和复方乙酰水杨酸、颅痛定、百服宁等。注意有无创口感染或皮下积血。

16．术后病情危重，特别是深昏迷和呼吸困难者，床旁应备有急救用品，如脑室穿刺针、气管插管和人工呼吸器等。

17．术后有三义神经或面神经损伤，致角膜感觉丧失和眼睑不能闭合者，容易引起角膜溃疡导致视力障碍，应注意保护眼部（见护理常规）。

18．鞍区和第三脑室前部肿瘤手术后常有尿崩症，其处理见内科尿崩症治疗有关常规。

19．鞍区、第三脑室前部、第四脑室和脑干附近手术或损伤，常反射性引起消化道粘膜糜烂、溃疡甚至穿孔，出现消化道出血处理参见内科消化性溃疡治疗有关常规。

20．顽固同性呃逆常见于丘脑下部和脑干附近的手水后，处理①针刺人中、素髎，采用强 。②氯丙嗪125mg，异丙嗪125mg，静滴。③哌醋甲酯（利他林）1020mg，静脉缓注；④1％普鲁卡因1015ml，口服。

头痛与机体其他部位疾病的发生过程一样， 多数都是由于致痛因子（物理性或化学性的）作用于头部疼痛敏感组织内的感受器，经痛学传导通路至中枢神经系统进行分析，整合而产生痛觉。当然，心因性精神因素所致交通法规痛纯属于患者的主观体验。　　头部对疼痛敏感的组织有以下几部分：　　（1）颅外部分：　　颅外的各种结构如头皮、皮下组织、肌肉、帽状键膜、骨膜以及血管、肌肉和末梢神经等对疼痛均较敏感。其中结构有：　　①颅外动脉：颅顽皮动脉对各种理化因子的刺激而产生的疼痛为最常，头面部动脉分在非常丰富，前额部有来源于颈内动脉的额动脉和眶上动脉；颞部和枕部有来源于颈外动脉的颞浅动脉，耳后动脉及枕动脉。各种原因致使血管内腔扩张，管壁牵拉，扭转等都产生明显头痛。其中颞浅功能，耳后埃及及枕埃及最为敏感。　颅外动脉与同名动脉伴行，但对痛觉较迟钝。　　②颅外肌肉：颅外的头颈部肌肉持续性地收缩和血流受阻，引起各种代谢物堆积，释放出"致痛因子"而产生头痛，如紧张性头痛。　　经常造成头痛的肌肉有：位于头部两侧颞窝内的颞肌，位于颈部深层的头半棘肌，头晕长肌，颈最长肌，颈髂肋肌及枕下肌群，其次还有颈部中层的头夹肌和颈夹面，浅层的斜方肌，肩胛提肌和菱形肌等。　　③颅外末梢神经：分布在颅外的末梢神经对疼痛也十分敏感，若受到棘可产生深部放射痛，常被患者诉为头痛。临床上造成头痛的神经有：额部的滑车上神经的眶上神经，属于三叉神经第一支的分支；颞部的耳颞神经，属于三叉神经的第三支；颈枕部的枕大神经，枕小神经和耳大神经都属于背神经颈丛的分支。　④头颅骨膜：头颅骨膜所造成的疼痛程度因部位而异，如头顶部的骨膜呼无痛感，而颅底部骨膜对疼痛敏感。　　头骨、板障静脉及导水管无痛感。　　（2）颅内部分：　　颅内结构对疼痛敏感的主要是硬脑膜、血管和颅神经。　　①硬脑膜：硬脑膜对疼痛的敏感程度各部位是不同的。　　颅顶部的硬脑膜只有硬脑膜动脉两旁5毫米以内的部分和静脉窦边缘部分对疼痛敏感，其余的硬脑膜对痛觉均较迟钝，越向后以痛觉较敏感。　　颅底的硬脑膜对疼痛均较敏感。　　前颅凹底部的硬脑膜以嗅球窝处痛觉最敏感。　　中颅凹底部的硬脑膜对疼痛感觉迟钝。　　后颅凹底部沿核窦，正状窦两边的硬脑膜痛觉比较敏感。　　②颅内血管：硬脑膜动脉比硬脑膜对疼痛更为敏感，其中以硬脑膜中幼脉对疼痛最为敏感。　　脑动脉中，颈内埃及有痛感，大脑前幼脉从起始部到折向内侧面的膝部有痛感，其余部分痛感则极迟钝或无痛感；大脑中幼脉从起始部起1～2厘米以内有痛觉；脑底的椎一基底幼脉主干有痛感，其他部位痛感如何，目前尚不清楚。　大脑静脉多无痛感仅在它们与静脉窦相接处数毫米以内的部分可有痛感。　　③颅神经根：神经根如三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经在颅内的根丝受到刺激或牵拉时会出现疼痛。　　④蛛网膜：除在脑底的大血管周围部分的蛛网膜有痛感之处，呼均无痛感。　　脑实持、室管膜、脉络丛无痛感组织。

物理性偏头痛和难入睡、失眠关键肌肉群：

枕下肌群（ 又名椎增肌）：位于颅骨底部下面，是连接着枕骨、寰椎和枢椎后方的4对小肌肉，分别为左右：头上斜肌和头下斜肌、头后大直肌和头后小直肌。

头上斜肌

起点：寰椎横突斜向内上方，

止点： 枕骨下项线上方的骨面

作用：一侧收缩，使头转向同侧，两侧同时收缩，使头后仰。 （与其它3对肌肉不同，其它都是转向对侧）

头下斜肌

起点：C2枢椎棘突斜向外上方

止点：枕骨下项线上方的骨面

作用：一侧收缩，使头转向对侧，两侧同时收缩，使头后仰。

头后大直肌

起点 ：C2棘突

止点 :下项线外1/2

作用：一侧收缩使头向同侧旋转，两侧同时收缩，使头向后仰

头后小直肌

起点 ：寰椎后结节

止点 ：下项线内

作用：一侧收缩使头向同侧旋转，两侧同时收缩，使头向后仰

胸锁乳突肌

起点 上缘：胸骨柄前，锁骨内1/3

止点 ：颞骨乳突外，上项线外1/3

作用：一侧收缩使头部朝转向对侧，双侧收缩头后仰。（副神经及C2-3神经前支）

落枕的关键肌肉：斜角肌（前、中、后）

前斜角肌

起点：C3-6

止点:第一肋骨斜角肌结节，靠近锁骨横突前结节

中斜角肌

起点：C2—7的横突后结节

止点：第一肋骨上中，及锁骨下动脉横沟的深处作用，前斜角后面

后斜角肌

起点：C5—7的横突后结节

止点：第二肋骨外表面，它位于中斜角肌之后，上斜方肌与肩胛提肌前缘的深部；

前中后三束同作用：一侧收缩使颈侧屈，转头，两侧收缩使颈前屈，上提1-2肋帮助吸气

肩胛提肌和斜方肌在《肩康复必要解剖——肩胛关节、肩胸关节主要肌肉群》 - 写文章 (jianshucom) 一展开，此处不展开

其它一些辅助肌肉：头半棘肌、头夹肌、颈夹肌、 斜方肌 （头夹肌和颈夹肌被斜方肌覆盖）

头半棘肌 ，分外丛和内丛

起点：T1-6的横突、C4-7的关节突

止点：枕骨

作用：双侧收缩时，可使脊柱后伸，特别是头颅；控制收缩侧的屈曲；位置头的躯体姿势（脊神经后支）

头半棘肌内丛

起点：T1-6的横突、C4-7的关节突

止点：枕骨

作用：双侧收缩时，可使脊柱后伸，特别是头颅；控制收缩侧的屈曲；位置头的躯体姿势（脊神经后支）

胸半棘肌

起点：T6-12的横突

止点：上胸椎和下颈椎的棘突

作用：双侧收缩时，可使脊柱后伸，特别是头颅；控制收缩侧的屈曲；位置头的躯体姿势（脊神经后支）

头半棘肌（内、外丛）、胸半棘肌的作用同都是双侧收缩时，可使脊柱后伸，特别是头颅；控制收缩侧的屈曲；位置头的躯体姿势（脊神经后支）

头夹肌

起点:项韧带下半，下位C棘突、上位T棘突好棘上韧带

止点 ：颞骨乳突及枕骨上项线外侧1/3下发飞部分，

作用：双侧收缩使头部伸直，单侧收缩使头颈同侧屈和回旋。(颈后神经后支）

颈夹肌

起点:T3-6棘突

止点:C1-3横突

作用:双侧收缩使头部伸直，单侧收缩使头颈同侧屈和回旋。(颈后神经后支）

相关骨性标志：枕骨、项韧带、寰椎棘突、横突、C1-7横突与棘突，T1-6棘突与横突、锁骨，颞骨乳突

总结：主要功能——

当这些肌肉局部紧张或过度拉伸，将会出现：

1、体态问题：头前引、富贵包、颈椎强直、歪头斜脑、

2、疼痛健康问题：落枕、手臂发麻、各种头晕脑痛、颅内痛、脑供血不足、偏头痛、失眠、视物模糊、抑郁等（排除高血压、肿瘤、外力受伤等非物理问题性高张高压肌肉）

3、对生活影响：第二条所列的疼痛问题，长期枕后肌群、颈后肌群问题不解决，因休息睡眠不好会给工作和生活带来极坏的影响，恶性循环可能会导致疾病的产生。颧大肌、颞肌、枕额肌参见《面部整形康复必要解剖》。

大部分引用3Dbody，少数来源网络和书本，文章为自我学习资料笔记整理，错误难免，仅供参考。

目录导读：

脊柱为人体的中轴骨骼，是身体的支柱，有负重、减震、保护和运动等功能

脊柱的负荷有静态和动态两种。静态是指站立、坐位或卧位时脊柱所承受的负荷及内在平衡，动态则指身体在活动状态下所施于脊柱的力。这些负荷需要相应的关节、韧带和肌肉来维持

维持人体脊柱的平衡至关重要，而在维持脊柱平衡的肌肉中，脊柱周围的深层肌肉，对于人体的运动系统来说，就像“锦衣卫”对于皇室宫廷一样，有着不可替代的重要作用

昨天已经讲了竖脊肌，今天就来讲一下它的其他两个小伙伴--夹肌和横突棘肌

该肌肉位于颈部，被斜方肌、菱形肌、上后锯肌和胸锁乳突肌覆盖，为一不规则的三角形阔肌，依其部位不同，又分为头夹肌和颈夹肌

①起止点

头夹肌位于斜方肌深面，起点广泛分布于项韧带、下部颈椎棘突和上部胸椎棘突，即项韧带和第7颈椎至第第3胸椎( C7～T3)椎体棘突，后又逐渐变窄变厚，止于颞骨乳突和枕骨上项线的外侧部

②功能

双侧收缩则后伸头颈部，单侧收缩会侧屈头颈部、头颈部旋向同侧。受颈椎神经支配头夹肌与颈前部大的胸锁乳突肌形成一种有力的抗衡。两侧的头夹肌形成一个倒“V”字形，当两侧平衡时可使头部前后向位于肩胛带中央

③病痛

头夹肌是连接颈椎和颅底的宽条状的肌肉。它们成斜形，这让头夹肌成为转头的主要力量。头夹肌的压痛点将疼痛转送至头顶部，而且是头痛极为常见的一个病因

①起止点

颈夹肌起于T3～T6棘突，止于C2~C3横突

②功能

双侧收缩后伸头颈部，单侧收缩则侧屈头颈部、头颈部旋向同侧

③相互关系

颈夹肌将上胸椎的棘突和上颈椎的横突联系起来。它的垂直、轻微斜行的纤维走向，使其成为颈椎强有力的伸肌和较弱的回旋肌

颈夹肌与其后部的肩胛提肌和前部的斜角肌共同附着于颈椎横突。这三块肌之间合适的强度和柔韧性平衡，可使颈部的对线和功能最佳化

颈夹肌是头夹肌的直接协同肌，但其旋转运动的杠杆作用要比走向更倾斜的头夹肌弱。它也位于头夹肌和肩胛提肌的浅表层

④病痛

颈夹肌连接胸椎和颈椎

肌肉上半部分的压痛点引起的疼痛自颅底开始并向前穿透头部直达眼后部。感觉就像颅内的跳动着的疼痛。除了引起疼痛之外，这个压痛点还能引起视力模糊

●上部颈夹肌引发的症状是偏头痛的重要组成部分

●下部分颈夹肌内的压痛点将疼痛传送至颈角，其区域与肩胛提肌引发的传导痛十分相似

●上下部分颈夹肌均可引起麻木感或头后部的压迫感。

1概述

横突棘肌是由半棘肌、多裂肌和回旋肌3块肌肉组成的肌肉群。位于竖脊肌的深层，是距离脊柱最近的的肌肉

2功能

①双侧收缩

●头颈后伸（半棘肌、多裂肌，双侧收缩）

●脊柱后伸

②单侧收缩

●头颈侧屈（头半棘肌、颈半棘肌、颈多裂肌，单侧收缩）

●头颈向对侧回旋（头半棘肌、颈半棘肌、颈多裂肌，单侧收缩）

●脊柱侧屈

●脊柱旋向对侧

①位置

半棘肌位于竖脊肌的深层，多裂肌的浅层，是横突棘肌群中最浅层的肌肉

半棘肌跨越头部、颈椎和胸椎，但没有连接到腰椎

②构成

按其附着点可分为头半棘肌、颈半棘肌和胸半棘肌3部分

③功能

它和竖脊肌以及另外两块横突棘肌（多裂肌、回旋肌）共同维持头颈和脊柱的稳定

需要注意的，头半棘肌和颈半棘肌（包括多裂肌）单侧收缩，具有使头颈侧屈和对侧回旋的功能

①位置

多裂肌位于半棘肌的深层，回旋肌的浅层，是横突棘肌中覆盖面积和力量最大的肌肉

②构成

多裂肌几乎跨越了整个脊柱，从骶骨后面一直到第2颈椎的棘突，可分为颈多裂肌、胸多裂肌和腰多裂肌3个部分

③功能

与半棘肌和回旋肌一样，多裂肌的肌拉力线走向总体呈“A”字型，单侧收缩时，能把上位椎骨的棘突拉近同侧下位椎骨的横突，使脊柱向对侧回旋

①位置

回旋肌是位于脊柱最深层的肌肉，附着在所有胸椎和第7颈椎上

②构成

分为长回旋肌和短回旋肌。长、短回旋肌均起自每节胸椎的横突，不同之处在于，长回旋肌止于起点以上2个椎骨的棘突，而短回旋肌止于起点上方锥骨的棘突

③功能

由于体积小 （很多人的回旋肌已经退化了）、力矩短，回旋肌能够产生的力量不如多裂肌和半棘肌，但我们仍不能无视它的存在

脊柱深层肌肉对于人体的运动系统来说，就像“锦衣卫”对于皇室宫廷一样，有着不可替代的重要作用。但横突棘肌作为脊柱最深层的肌肉，就好比御前带刀侍卫，贴身保护圣驾

二者之间关系密切，但也最容易“闹矛盾”

正常情况： 横突棘肌维持脊柱的稳定，确保相邻脊椎之间的位置正常

不正常情况： 横突棘肌不工作，无法维持脊椎最深层的稳定。结果让竖脊肌代偿，导致竖脊肌紧张。并出现脊椎错位，后背疼痛

正常情况： 横突棘肌是人体运动时最先启动的肌肉之一

不正常情况： 其它肌肉（如竖脊肌）先于横突棘肌收缩，导致脊柱的动态稳定性缺失，肌肉工作效率下降，进入错误的代偿模式

正常情况： 横突棘肌负责完成脊柱的精细运动，也是维持人体平衡的重要肌肉

不正常情况： 横突棘肌不发力，脊柱不会做逐节运动，局部节段过多被使用，易导致部分关节和肌肉慢性损伤。且身体的平衡性和稳定性差，运动能力大打折扣

竖脊肌 （髂肋肌+最长肌+棘肌）

横突棘肌 （多裂肌+回旋肌+半棘肌）

腹直肌、腹外斜肌、髂肋肌的胸部纤维

腰部多裂肌、腰大肌、腰方肌、髂肋肌的腰部纤维、最长肌、腹横肌、横膈膜、腹内斜肌

腹肌部分明天开始讲

①科普

腹肌≠核心，核心≠腹肌！

市面上流传的最不靠谱的理论就是认为核心=腹直肌+腹内外斜肌+竖脊肌等，这显然是从审美角度机械性解读的，以此为指导的核心训练自然是不靠谱！

而众多营销号往往关于腹肌与核心的表达混乱，例如“七天塑造完美腹肌核心”，“核心训练不能不说的动作”，打开后的训练动作无非仰卧起坐和仰卧卷腹两种 

②定义

以躯干在人体整体运动时的表现来看，从宏观区域来讲，核心肌肉是指环绕在我们躯干周围的肌肉，包括腹肌，髋部肌群，与脊椎，骨盆联结的肌肉

身体通过坚实有力的核心，控制身体的四肢，核心此时起着枢纽作用，为四肢的发力建立支点

在进行快速运动之前，中枢神经系统会先激活核心肌群，用于稳定脊柱

稳定脊柱的速度，会直接影响到动作的质量，稳定花费时间长，耗费能量就会相对的多。反之，迅速稳定住，会将更多的能量用在接下来的动作中

核心肌群在全身性爆发力动作中都起到了稳定的作用，换言之，所有的全身性的爆发力动作基本上都可以锻炼到核心力量

免责声明本公众号发表的所有文章仅作为科普知识分享，不能取代专业的医疗建议，如有病患不适，请及时就医

20161120

①中立位②关节错位③运动模式④动态关节稳定性缺失⑤主动肌无力⑥肌肉弹性势能不足（肌肉是否紧张）

颈部肌肉☞颈侧屈肌肉：斜方肌、胸锁乳突肌、斜角肌（前中后）、颈夹肌、头夹肌、肩胛提肌、头颈半棘肌。

次要肌肉：竖脊肌、头颈最长肌、多裂肌、回旋肌、横突间肌、枕下肌群、棘突间肌。

头颈侧屈角度45度

例子左侧屈受限☞重点考虑右侧肌肉群过度紧张，而限制对策的受限。

把头颈拉回胸廓正上方，再让其做侧屈。若疼痛消失，则证明侧屈/颈的疼痛来自于不在中立位。

考虑 ：①关节失衡②控制能力不足。要加强颈部深层的稳定肌。

手法：中指放于下颌部，食指放于颧骨下方，拇指放于枕部。

俯卧，双手v字形，压于胸部前侧。

俯卧时，易出现菱形肌代偿、斜方肌代偿，所以手“V”字形，压身下胸的前侧。

背阔肌、菱形肌、中斜方肌、上斜方肌会产生一个被动收缩。

☞用手捏在斜方肌处，若柔软，再去调俯卧的中立位，练习颈后伸肌。☞若紧张，则出现了代偿，问题出在斜方肌上，要放松斜方肌。

做肩胛骨被动收缩动作 。（被动把肩胛骨往中间加一点，做一个轻微的菱形肌被动收缩的动作。）

手法 ：双手放肩胛侧，大拇指放于冈上嵴，食指放于肩峰前侧，中指放于肱骨头。

再做侧屈，若疼痛消失或者缓解，解决问题在于肩胛骨不够稳定，要加强肩胛骨稳定的训练。

①脊柱变直，曲度变大。②前锯肌菱形肌控制肩胛稳定，要做进一步评估。

胸曲变直 ：前锯肌。擦玻璃、四点支撑、超人动作。

胸曲变大 ：菱形肌。W/V型训练。

三、运动模式（被动侧屈）

手放在颈部，左侧屈，若无疼痛，①主动肌无力②运动模式/运动控制的问题。

姿势再教育 ：侧躺，头颈悬空，一手固定下方颞部，一手放颈部中段，做颈上下摆动☞被动的颈侧屈，调整运动模式。之后头颈在中立位做肩关节支撑的侧板，强化主动肌。

以上老三样 做完，仍然查不出损伤在哪，再做肌肉评估。

第一个肌肉排查胸锁乳突肌或者斜方肌，肩胛提肌 ，因为三者功能一致，统称为一块肌群。

抬肩膀 做法 ：左侧屈受限☞抬高右侧肩（被动抬高）。若胸锁乳突肌与斜方肌、肩胛提肌被动缩短，在侧屈过程中疼痛消失或减缓，考虑此处的问题。

区分：①仰头若正常，排除胸锁乳突肌的前一半。②低头不好，是斜方肌的问题。

手法 ：做拉伸，则不需要做胸锁乳突肌的排除，因为胸锁乳突肌和斜方肌的功能一样。通过斜方肌的拉伸拉开胸锁乳突肌和上斜方肌。

头颈旋转：①同侧，回旋90度正常，排除胸水乳突肌斜方肌（功能对侧回旋）。②对侧回旋90度正常，排除肩胛提肌。

为什么抬手臂排除斜角肌？

当手臂抬起时第一1肋会上提，当第1&2肋上提时，斜角肌会自动☞被动产生缩短，此时在侧屈活动幅度会变大。

为什么抬手臂第1&2肋会缩短？

附着于肩胛骨喙突处的胸小肌手臂被上台时会吐往上提拉胸小肌胸小肌为了不得到更多的牵拉和张力，会不自然的是胸廓上提，导致第1&2肋骨上提。

手臂抬起时侧屈改善，锁定前中后斜角肌。

排除前中后斜角肌通过旋转。①同侧正常，前中斜角肌排除。②对侧正常，后斜角肌排除。

颈伸肌肉群：头颈夹肌、头颈半棘肌，两种肌群。

头颈夹肌 ：A字形肌肉，功能☞头同侧回旋。

头颈半棘肌 ：V字型肌肉，功能☞头对侧回旋。

①头对侧回旋90度正常☞排除头夹肌，

棘肌受限；②头同侧回旋90度正常，问题在头颈夹肌。

若以上肌肉群之后还是疼痛，去检查拍片。有可能是小关节错位、关节损伤，没有评估出来就不需要动手。

其他女朋友没事？ 头痛是伤害性刺激（致病因素）作用于机体所产生的主观感受，其疼痛部位位于头部。头痛也可以是痛觉传导纤维或痛觉各级中枢或调节痛觉的镇痛结构发生病变所致。头痛还可以是面部或颈部病变所引起的牵涉痛。 头痛是临床上最为常见的临床症状之一。没有过头痛经历的人可以说是绝无仅有的。 头痛仅仅是一个临床症状，而不是一种单独的疾病，很多很多疾病都可引起头痛，如脑炎、感冒、偏头痛等。 头痛往往伴有一定的情感反应，其反应的程度个体之间差异较大。换言之，对于一定程度的疾病，有人能耐受，有人则有明显的反应。 遇到头痛时应该怎么办？ 上面我们谈到，头痛仅仅是一个临床症状，能引起头痛的疾病是很多的。那么，当你遇到头痛时应该怎么办？ （1）一定要及时到医院请神经内科专科医师检查，由专科医师在进行详细的病史询问和体格检查后，判断头痛可能是由哪些疾病引起的，还需要进行哪些检查。 （2）在没有弄清楚引起头痛的病因之前，切忌盲目服用止痛药。如果头痛确实难以忍受，应由专科医师决定是否可以服，服用哪种止痛药合适。 （3）在明确病因（找到了引起头痛的疾病）后，止痛的关键是针对病因治疗，在此基础上才适当服用止痛药物。 头痛是怎样产生的 头痛与机体其他部位疼痛的发生过程一样，多数都是由于致痛因子(物理性或化学性的)作用于头部疼痛敏感组织内的感受器，经痛觉传导通路至中枢神经系统进行分析、整合而产生痛觉。当然，心因性精神因素所致头痛纯属于患者的主观体验。 头部对疼痛敏感的组织有以下几部分： (1)颅外部分： 颅外的各种结构如头皮、皮下组织、肌肉、帽状腱膜、骨膜以及血管、肌肉和末梢神经等对疼痛均较敏感。其中主要结构有： ①颅外动脉：颅外动脉对各种理化因子的刺激而产生的疼痛为最常见。头面部动脉分布非常丰富，前额部有来源于颈内动脉的额动脉和眶上动脉；颞部和枕部有来源于颈外动脉的颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉。各种原因致使血管内腔扩张、管壁牵拉、扭转等都产生明显头痛。其中颞浅动脉、耳后动脉及枕动脉最为敏感。 颅外静脉与同名动脉伴行，但对痛觉较迟钝。 ②颅外肌肉：颅外的头颈部肌肉持续性地收缩和血流受阻，引起各种代谢产物堆积、释放出“致痛因子”而产生头痛，如紧张性头痛。 经常造成头痛的肌肉有：位于头部两侧颞窝内的颞肌，位于颈部深层的头半棘肌、头最长肌、颈最长肌、颈髂肋肌及枕下肌群，其次还有颈部中层的头夹肌和颈夹肌，浅层的斜方肌、肩胛提肌和菱形肌等。 ③颅外末梢神经：分布于颅外的末梢神经对疼痛也十分敏感。若受到刺激可产生深部放射痛，常被患者诉为头痛。临床上造成头痛的神经有：额部的滑车上神经的眶上神经，属于三叉神经第一支的分支；颞部的耳颞神经，属于三叉神经的第三支；顶枕部的枕大神经、枕小神经和耳大神经都属于脊神经颈丛的分支。 ④头颅骨膜：头颅骨膜所造成的疼痛程度因部位而异。如头顶部的骨膜几乎无痛感，而颅底部骨膜对疼痛敏感。 头骨、板障静脉及导水管无痛觉。 (2)颅内部分： 颅内结构对疼痛敏感的主要是硬脑膜、血管和颅神经。 ①硬脑膜：硬脑膜对疼痛的敏感程度各部位是不同的。 颅顶部的硬脑膜只有硬脑膜动脉两旁5毫米以内的部分和静脉窦边缘部分对疼痛敏感，其余的硬脑膜对痛觉均较迟钝。颅顶硬脑膜的形成物——上矢状窦，其前1/3对痛觉迟钝，越向后对痛觉越敏感。 颅底的硬脑膜对疼痛均较敏感。 前颅凹底部的硬脑膜以嗅球窝处痛觉最敏感。 中颅凹底部的硬脑膜对疼痛感觉迟钝。 后颅凹底部沿核窦、乙状窦两边的硬脑膜痛觉比较敏感。 ②颅内血管：硬脑膜动脉比硬脑膜对疼痛更为敏感，其中以硬脑膜中动脉对疼痛最为敏感。 脑动脉中，颈内动脉有痛感；大脑前动脉从起始部到折向内侧面的膝部有痛感，其余部分则痛感极迟钝或无痛感；大脑中动脉从起始部起1～2厘米以内有痛感；脑底的椎-基底动脉主干有痛感，其他部位痛感如何，目前尚不清楚。 大脑静脉多无痛感，仅在它们与静脉窦相接处数毫米以内的部分可有痛感。 ③颅神经根：神经根如三叉神经、面神经、舌咽神经、迷走神经在颅内的根丝受到刺激或牵拉时会出现疼痛。 ④蛛网膜：除在脑底的大血管周围部分的蛛网膜有痛感之外，几乎均无痛感。 脑实质、室管膜、脉络丛无痛感组织。 头痛的致病因素有哪些 头痛的致病因素主要包括： (1)物理因素：颅内外疼痛敏感组织受到炎症、损伤或肿物的压迫等因素而致头痛。 ①血管被牵引、伸展或移位：颅内血管的牵引或移位时出现头痛，叫做牵引性头痛，主要见于以下三种情况： A 颅内占位性病变：脑肿瘤、血肿、脓肿等。 B 颅内压增高：脑水肿、静脉窦血栓、脑积水、脑肿瘤或脑囊虫压迫堵塞影响脑脊液循环等。 C 颅内压降低：有时腰椎穿刺或腰椎麻醉后，由于脑脊液失去较多，颅内压降低，使颅内静脉窦及静脉扩张或牵引而引起头痛。 ②血管扩张：各种原因引起颅内、外动脉扩张可以产生头痛。例如颅内外急性感染时，病原体毒素可以引起动脉扩张；代谢性疾病如低血糖、高碳酸血症与缺氧；中毒性疾病如一氧化碳中毒、酒精中毒等皆因颅内、外血管扩张而致头痛。 ③脑膜受刺激：颅内炎性渗出物如脑膜炎，或出血性疾病的血液刺激脑膜，如蛛网膜下腔出血，因脑膜受刺激或脑水肿牵引脑膜而发生头痛。 ④头颈部肌肉收缩：因头颈部肌肉持续性收缩而引起的头痛，称紧张性头痛。可以分为两类：一是原发性，原因不明，头颈部肌肉持续收缩引起头痛，称紧张性头痛；二是症状性，由于颈部疾病引起反射性颈肌紧张性收缩，如颈椎性关节病、颈部外伤或颈椎间盘病变等。 ⑤神经刺激或病损：颅神经、颈神经压迫性病变或炎症，如三叉神经炎、枕神经炎、肿瘤压迫。颅神经刺激性病变如三叉神经痛等。 ⑥牵涉性头痛：眼、耳、鼻、副鼻窦、牙齿、颈部等处的病变，可扩散或反射到头面部，产生牵涉性头痛。 (2)生化因素： 生化方面的因素目前受到高度重视。近年来通过对偏头痛的研究，发现去甲肾上腺素、5- 羟色胺、缓激肽、前列腺素等在反复发作性偏头痛病人血液内有明显的变化。如去甲肾上腺素的释放可使血管收缩；5-羟色胺若游离在血浆内，可使大血管收缩，小血管扩张。当偏头痛发作时，因5-羟色胺减少而有利于缓激肽对脑血管发挥作用，产生无菌性炎症反应，因而引起头痛。此外，组织胺也可使颅内血管扩张而引起头痛。 (3)内分泌因素： 从很多临床病例中可以看到头痛的缓解和发作与内分泌有密切的关系。例如偏头痛，多见于妇女，初次发病常在青春期，而且有在月经期好发，妊娠期缓解，更年期停止的倾向。紧张性头痛在月经期、更年期往往加重。 (4)神经精神因素： 主要由于外界环境的各种刺激，使病人产生忧虑、焦急情绪等结果。 为什么说头痛是常见症状 头痛作为一种临床症状是十分常见的，每个人在一生的经历中可能都有过头痛的经历。在临床工作中，以头痛作为就诊原因者是极为多见的，在神经科门诊中就更为常见了。有人统计，由头痛而来神经科门诊就诊者，高达就诊人数的30%至40%。 流行病学调查结果表明，70%的人曾有过头痛，20%的人曾因头痛而就诊。 一句话，无论是流行病学调查结果，还是临床工作实践，都认为头痛是十分常见的症状。 总之，头痛是内科最常见的症状之一，各种各样的原因，只要对头部（包括颅内的或颅外的）的痛觉感受器构成刺激，均可产生头痛的症状。 临床上，像上呼吸道感染，神经官能症，偏头痛等常见疾病均可引起头痛，因此头痛在临床上也就很常见了。 头痛的诊断要点有哪些 头痛症状复杂，虽然与全身某些急慢性疾病、神经精神状态和机体功能情况有密切关系，但只要详细询问病史和进行必要的检查，一般并不难确诊。 首先应详细询问病史，可以概括了解头痛的原因，缩小诊断范围，有利于集中力量作必要查体，甚至只通过问病史即可确诊，所以询问病史十分重要。病史的重点是：头痛的性质、部位、时间性、诱因以及先兆症状和其他伴随症状。 (1)头痛时间性： 头痛发作的时间性，对诊断头痛有重要参考价值。例如眶上神经引起的头痛，多发生于感冒后几天，或发生于感冒后期，而且疼痛上午较重，下午较轻，一旦遇风寒则加重。额窦炎也是上午重下午轻，但鼻塞不通时加重。而屈光不正、眼疲劳等引起的头痛则是用眼过多时开始，尤其是近距离费眼的细致工作时头痛加重。 (2)头痛性质： 有时根据头痛的性质可以判断头痛的病因。例如原发性三叉神经痛表现为颜面部发作性、短暂的电击样疼痛。咽后部发作性疼痛向耳及枕部放射常是舌咽神经痛的特点。血管性头痛则为搏动跳动样头痛。但临床上某种类型的头痛其性质可表现多样性。 (3)头痛部位： 头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近，如颅源性、鼻源性和齿源性头痛。青光眼引起的头痛多位于眼的周围或眼上部。头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部位不一定符合，小脑幕以上的病变疼痛多位于病变的同侧，以额部为多，并向颞部放射。小脑幕以下肿瘤头痛多位于后枕部。 (4)头痛伴随症状： ①剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状，多见于肿瘤或脑膜炎。突发性头痛伴有恶心、呕吐，吐后头痛缓解者可见于血管性头痛。 ②伴有明显的眩晕：头痛时伴有明显眩晕者多见于后颅凹病变，如小脑肿瘤、桥小脑角瘤、椎-基动脉缺血、小脑脓肿等。 ③伴有视力障碍及其他眼部症状：某些眼源性头痛(如青光眼)和某些部位的脑瘤，可以有短暂的视力减退或视力模糊；椎-基底动脉缺血也可有短暂的视力减退；血管性头痛发作前可有视觉先兆，如闪烁性暗点、偏盲等。 ④精神症状：病程早期出现精神症状意义较大，如早期出现淡漠或欣快，可能为额叶肿瘤。 ⑤植物神经症状：头痛时常常伴有面色苍白、多汗、恶心、呕吐、心跳等植物神经症状，可见于血管性头痛。 ⑥伴有颅神经麻痹及其他神经科体征：伴有神经科体征者多见于脑肿瘤及各种脑血管病。 总之，要抓住病史、症状及体征来详细分析以明确诊断。 头痛病人的神经系统检查主要包括哪些内容 头痛病人神经系统检查主要包括以下6个方面： (1)一般检查： ①精神状态：检查病人有无感知障碍、记忆障碍、情感障碍和智能障碍。 ②意识障碍：有无嗜睡、昏睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷。 (2)语言、运用与认识能力的检查： ①语言的检查：利用听、说、读、写等方法，观察语言功能，看有无失语。 ②运用机能检查：检查有无运动性失用症、观念性失用症和观念运动性失用症。 ③视、触、听觉认识能力检查：检查病人有无视觉、触觉及听觉方面的异常。 (3)颅神经检查： ①嗅神经检查：有无单侧或双侧嗅觉丧失。 ②视神经检查：包括视力、视野和眼底等检查。 ③眼球运动的检查：应注意眼裂、眼位、眼球运动及瞳孔等方面的内容。 ④三叉神经检查：应注意面部的感觉、运动以及角膜反射等方面的内容。 ⑤面神经检查：观察面部是否对称，包括前额皱纹、鼻唇沟和口角是否对称。 ⑥位听神经检查：检查病人有无耳聋，有无前庭神经损害如眩晕、恶心、呕吐及共济失调。 ⑦舌咽及迷走神经检查：检查病人声音有无嘶哑、饮水发呛、咽反射消失等。 ⑧副神经检查：利用转颈、耸肩等方法观察有无副神经支配的斜方肌和胸锁乳突肌瘫痪。 ⑨舌下神经检查：令患者伸舌，观察有无偏斜和舌肌萎缩。 (4)运动系统检查： ①肌力检查：检查肌肉收缩力有无肌力减弱和瘫痪。 ②肌张力检查：有无肌张力增强或减低。 ③不自主运动检查：观察患者有无不自主运动，如震颤、抽搐、舞蹈样动作、手足徐动征和痉挛性动作等。 ④共济运动检查：可令患者作指鼻试验、指指试验、跟膝胫试验等。 (5)感觉系统检查： ①浅感觉：包括痛觉、温度觉和触觉。 ②深感觉：包括位置觉、运动觉和震动觉。 (6)反射检查： ①浅反射：包括角膜反射、咽反射、腹壁反射、提睾反射和肛门反射。 ②深反射：包括肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟反射等。 ③病理反射：包括霍夫曼征、巴彬斯基征查多和克氏等征。 ④脑膜刺激征：包括颈项强直、克氏征和布鲁氏征。 头痛病人的实验室检查有哪些项目 临床上对头痛病人除需要询问有关的头痛病史外，还要进行常规的内科系统检查和神经科检查，必要时选择适当的实验室检查，以取得正确的诊断。 (1)血、尿、便常规检查： 以了解病人有无感染，有无寄生虫和肾脏疾患等。 (2)X线检查： 包括颅平片、颈椎四位片、鼻颏位片和鼻额位片，以了解病人有无颅内外骨质病变，有无颈椎病及副鼻窦病变。 (3)脑脊液检查： 头痛病人如怀疑有颅内病变者，可做腰穿抽取脑脊液化验，以了解有无颅压增高和颅内出血等。 (4)脑电图和脑地形图： 探讨有无颅内病变，并对其定性做一参考，对癫痫、颅内肿瘤、散发性脑炎有一定诊断意义。 (5)脑血流图检查： 对颅内血流情况可做间接的了解。 (6)CT和磁共振(MRI)检查： 对严重头痛又高度可疑脑内器质性病变的患者做CT和MRI检查十分必要。对于颅内肿瘤、寄生虫、血肿及脑血管病变都能提供确切的诊断依据。 头部痛觉是如何传至大脑的，痛阈与头痛有何关系？ 作用于头部的各种致病因素刺激痛觉神经末梢，而后产生神经冲动，经痛觉传导通路传至中枢，最终传导到大脑皮层，由皮层综合分析而感知疼痛。其基本路径是：头部致痛因素痛觉神经末梢颅神经中的三叉、舌咽、迷走神经及颈神经（枕大、枕小及耳大神经）延髓或颈髓、丘脑、大脑皮层。 致痛因素已如前述，各种各样，在此不再一一叙述。痛觉神经末梢即痛觉感受器，痛觉感受器主要分为两类，即高机械痛感受器和多觉痛型感受器，高机械痛感受器对机械伤害性刺激发生反应，多觉痛型感受器则对一种以上的伤害性刺激发生反应。在人身上找到的C纤维感受器多为多觉痛型感受器。 头部痛觉的传入纤维为三叉神经、舌咽神经和迷走神经。其第一级神经核团为三叉神经半月节等，其轴突终止于三叉神经感觉末梢和三叉神经背末梢，由此换元发出纤维越过对侧组成三叉丘系，然后投射到丘脑后内侧，此为传导痛觉的第三级神经元，在此水平即可产生粗略的痛觉。由丘脑再发出纤维经内囊投射到大脑皮层中央后回的下1/3处，从而在此水平形成对痛觉的完整的感知。 疼痛具有保护机体避免伤害的作用，即痛觉可作为对于机体伤害的一种警告，引起机体发生一系列防御性保护反应。但痛觉冲动的产生，需要致病因子的刺激强度达到一定程度才能够产生，这即所谓的痛阈的问题。 痛阈又分痛感受阈和痛反应阈。痛感受阈是受试者用语言报告有痛觉时所受到的最小的刺激量，另外测定受试者能耐受的最大伤害性刺激量称耐痛阈。痛反应阈是指能引起躯体反射（如反射，叫喊等）和内胎反射（血压，脉搏，瞳孔，呼吸等）所需的最小伤害性刺激量。其中内胎反射是不受主观意志支配的客观指标。 痛阈的高低因人而异，且受多种因素影响，比如年龄、性别、性格、心理状态以及致病因素的性质等。痛阈降低会使人对疼痛的敏感性提高，正常的刺激，如体内生理范围的改变亦可出现痛感。久而久之，会引起情绪的改变和体内功能的紊乱，导致血管病等。肌肉持续性收缩，从而会出现血管源性头痛和肌紧张性头痛，给患者带来痛苦。 痛阈升高，则对于超出生理痛阈范围的刺激，亦不能感受疼痛或反应迟钝，从而对疼痛不能早期发现，早期诊断，丧失早期治疗的机会。总之，痛阈的升高或降低，对人体都是不利的。 脑内哪些结构有镇痛作用，它们是如何调节痛觉的？ 脑内有些结构具有调节痛觉即镇痛的作用，此即内源性痛觉调节系统，它以中脑导水管周围灰质(PAG)为核心，联结延髓头端脂内侧网状结构，然后通过下行及下行抑制通路对痛觉传入冲动进行调节。 PAG是内源性痛觉调节系统的核心。其在痛觉调节系统中的重要性在于凡是激活更高级中枢所产生的镇痛效应，都被证明是通过它才起作用的。实验表明：吗啡镇痛、针刺镇痛、电刺激间脑和边缘系统中一些与镇痛有关的核团(尾状核、下丘脑、隔区、优隔核)所产生的镇痛效应，均可被注入微量阿片受体拮抗剂纳洛酮于PAG而阻断。 PAG的下行抑制需经其他核团传递。中继的5-羟色胺神经元是PAG下行抑制的主要传递站。实验表明，应用5-羟色胺可减弱由刺激PAG所产生的镇痛效应。 PAG还有投射到前脑等部位的上行抑制系统，但其具体的机制尚不清楚。