慢性硬脑膜下血肿简介

目录 1 拼音 2 英文参考 3 疾病代码 4 疾病分类 5 疾病概述 6 疾病描述 7 症状体征 8 疾病病因 9 病理生理 10 诊断检查 11 鉴别诊断 12 治疗方案 13 并发症 14 预后及预防 15 流行病学 16 相关出处 附： 1 治疗慢性硬脑膜下血肿的穴位 1 拼音

màn xìng yìng nǎo mó xià xuè zhǒng

2 英文参考

[医] chronic subdural hematoma

3 疾病代码

ICD:S065

4 疾病分类

神经外科

5 疾病概述

硬膜下血肿是指位于硬脑膜和蛛网膜之间有完整包膜的血肿，伤后3 周以后出现症状者称为慢性硬膜下血肿。常见于老年人及小儿，以老年男性多见。

1慢性颅内压增高的症状 如头痛、恶心呕吐、复视等，查体眼底视盘水肿，偶有癫痫或卒中样发作。2智力障碍及精神症状 记忆力减退，理解力差，反应迟钝，失眠多梦，易疲劳，烦躁不安，精神失常等。3神经系统局灶性体征 偏瘫、失语、同向偏盲，偏侧肢体麻木，局灶性癫痫等。4幼儿常有嗜睡、头颅增大，囟门突出、抽搐、视网膜出血等。5病情发展到晚期出现嗜睡或昏迷，四肢瘫痪，去皮质强直发作，癫痫大发作，查体一侧或双侧Babinski 征阳性。

6 疾病描述

硬膜下血肿是指位于硬脑膜和蛛网膜之间有完整包膜的血肿，伤后3 周以后出现症状者称为慢性硬膜下血肿。

7 症状体征

1慢性颅内压增高的症状 如头痛、恶心呕吐、复视等，查体眼底视盘水肿，偶有癫痫或卒中样发作。

2智力障碍及精神症状 记忆力减退，理解力差，反应迟钝，失眠多梦，易疲劳，烦躁不安，精神失常等。

3神经系统局灶性体征 偏瘫、失语、同向偏盲，偏侧肢体麻木，局灶性癫痫等。

4幼儿常有嗜睡、头颅增大，囟门突出、抽搐、视网膜出血等。

5病情发展到晚期出现嗜睡或昏迷，四肢瘫痪，去皮质强直发作，癫痫大发作，查体一侧或双侧Babinski 征阳性。国外有人将慢性硬脑膜下血肿的临床表现分为四级：Ⅰ级：意识清楚，轻微头疼，有轻度神经功能缺失或无；Ⅱ级：定向力差或意识模糊，有轻偏瘫等神经功能缺失；Ⅲ级：木僵，对痛 适当反应，有偏瘫等严重神经功能障碍；Ⅳ级：昏迷，对痛 无反应，去皮质强直或去皮质状态。

8 疾病病因

慢性硬脑膜下血肿的发生原因，绝大多数都有轻微头部外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。近年来的临床观察发现慢性硬脑膜下血肿病人在早期头部受伤时，CT 常出现少量蛛网膜下腔出血。这可能与慢性硬脑膜下血肿发生有关。非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。小儿慢性硬脑膜下血肿双侧居多，常因产伤引起，产后颅内损伤者较少，一般6 个月以内的小儿发生率最高，此后则逐渐减少，不过外伤并非惟一的原因，有作者观察到营养不良、坏血症、颅内外炎症及有出血性素质的儿童，甚至严重脱水的婴幼儿，亦可发生本病。出血来源多为大脑表面汇入矢状窦的桥静脉破裂所致，非外伤性硬膜下血肿，则可能是全身性疾病或颅内炎症所致硬脑膜血管通透性改变之故。

9 病理生理

慢性硬脑膜下血肿的致病机制主要在于占位效应引起颅内高压，局部脑受压，脑循环受阻、脑萎缩及变性，且癫痫发生率高达40%。为期较久的血肿，其包膜可因血管栓塞、坏死及结缔组织变性而发生钙化，以致长期压迫脑组织，促发癫痫，加重神经功能缺失。甚至有因再出血内膜破裂，形成皮质下血肿的报道。

慢性硬膜下血肿的出血来源，许多作者认为，绝大多数都有轻微的头部外伤史，老年人由于脑萎缩，脑组织在颅腔内的移动度较大，容易撕破汇入上矢状窦的桥静脉，导致慢性硬膜下血肿，血肿大部分位于额颞顶部的表面，位于硬脑膜与蛛网膜之间，血肿的包膜多在发病后5～7 天开始出现，到2～3 周基本形成，为黄褐色或灰色的结缔组织包膜。电镜观察，血肿内侧膜为胶原纤维，没有血管，外侧膜含有大量毛细血管网，其内皮血管的裂隙较大，基膜结构不清，通透性增强，内皮细胞间隙可见红细胞碎片、血浆蛋白、血小板，提示有渗血现象，导致血肿不断扩大。以前认为血凝块溶解，囊内液体渗透压高，脑脊液透过包膜进入血肿腔，这种理论已基本被否认。研究发现，血肿外膜中有大量嗜酸性粒细胞浸润，并在细胞分裂时有脱颗粒现象，这些颗粒基底内含有纤溶酶原，激活纤溶酶而促进纤维蛋白溶解，抑制血小板凝集，诱发慢性出血。小儿慢性硬膜下血肿较为常见，多因产伤引起，其次为摔伤，小儿出生时头部变形，导致大脑表面汇入矢状窦的桥静脉破裂；小儿平衡功能发育不完善，头部摔伤常见。小儿以双侧慢性硬膜下血肿居多，6 个月以内的小儿发生率高，之后逐渐减少。除外伤以外，出血性疾病、营养不良、颅内炎症、脑积水分流术后等亦是产生小儿硬膜下血肿的原因。CT 应用以后逐渐发现，外伤性硬膜下血肿积液可演变成硬膜下血肿，并不断扩大，可能出于损伤的脑组织释放出大量的组织凝血酶进入硬膜下腔，经过一系列的反应，导致了血液凝固系统及纤溶蛋白溶解系统的过度活化所致。

10 诊断检查

诊断：由于这类病人的头部损伤往往轻微，出血缓慢，加以老年人颅腔容积的代偿间隙较大，故常有短至数周、长至数月的中间缓解期，可以没有明显症状。之后，当血肿增大引起脑压迫及颅内压升高症状时，病人早已忘记头伤的历史或因已有精神症状，痴呆或理解能力下降，不能提供可靠的病史，所以容易误诊。因此，在临床上怀疑此症时，应尽早施行辅助检查，明确诊断。采用CT 扫描，不但能提供准确诊断，而且能从血肿的形态上估计其形成时间，而且能从密度上推测血肿的期龄。一般从新月形血肿演变到双凸形血肿，约需3～8 周左右，血肿的期龄平均在37 周时呈高密度，63 周时呈等密度，至82 周时则为低密度。但对某些无占位效应或双侧慢性硬膜下血肿的病人，MRI 更具优势，对CT 呈等密度时的血肿或积液均有良好的图像鉴别。

实验室检查：无特殊表现。

其他辅助检查：

1颅骨平片 可显示脑回压迹，蝶鞍扩大和骨质吸收，局部骨板变薄甚至外突。患病多年的病人，血肿壁可有圆弧形的条状钙化，婴幼儿病人可有前囟扩大，颅缝分离和头颅增大等。

2CT 扫描 多表现为颅骨内板下方新月形、半月形或双凸球镜片形低密度区，也可为高密度、等密度或混杂密度。单侧等密度血肿应注意侧脑室的受压变形及移位，同侧脑沟消失以及蛛网膜下腔内移或消失等间接征象。增强扫描可显示出血肿包膜。

3MRI 对于慢性硬膜下血肿的诊断，MRI 比CT 扫描具有优势。MRI 的T1加权。像呈T1值短于脑脊液的高信号。由于反复出血，血肿信号可不一致。形态方面同CT 扫描。其冠状面在显示占位效应方面更明显优于CT。

11 鉴别诊断

慢性硬膜下血肿在确诊之前，特别是外伤史不明确者，易出现误诊，及时的影响学检查是减少误诊的关键，临床上应与以下疾病进行鉴别：

1颅内肿瘤 无外伤史，颅内压增高的症状多数较缓慢。根据肿瘤发生的部位及性质，相对较早出现神经系统局灶 或破坏的症状，如癫痫、肢体麻木无力、语言功能障碍、视力减退、脑神经症状、尿崩及内分泌功能障碍等，并进行性加重。头颅CT、MRI 检查均可对两者做出鉴别。

2脑血栓形成 亦多见于老年人，但无外伤史，意识障碍表现较轻而局灶性症状表现较重，多为急性静止时发病，缓慢进展，颅脑CT 显示脑血管分支供应区低密度阴影。

3神经官能症 头痛头晕，记忆力减退，失眠多梦，注意力不集中，反应迟钝等。查体无神经系统局灶体征，颅脑CT 检查无阳性改变。

4慢性硬膜下积液 又称硬膜下水瘤，与慢性硬膜下血肿极为相似，积液为淡**或无色透明，蛋白含量高于正常脑脊液，低于血肿液体，实践证明，硬膜下积液可演变成慢性硬膜下血肿。常需颅脑CT 或MRI 检查才能明确诊断。

5其他 应与正常颅压脑积水、脑脓肿、精神分裂症、高血压脑出血等进行鉴别。

12 治疗方案

1治疗 目前，对慢性硬脑膜下血肿的治疗意见已基本一致，一旦出现颅内压增高症状，即应施行手术治疗，而且首选的方法是鉆孔引流。因此，即使病人年老病笃，亦需尽力救治，甚至进行床旁椎颅引流，只要治疗及时，常能转危为安。现存的问题主要是术后血肿复发率仍有37%～38%。鉆孔或锥孔冲洗引流术：根据血肿的部位和大小选择前后两孔(一高一低)。也有临床研究证明单孔鉆孔冲洗引流术与双孔鉆孔冲洗引流术的疗效基本相同，故不少临床医生采用单孔鉆孔冲洗引流术。于局麻下，先于前份行颅骨鉆孔或采用颅锥锥孔，进入血肿腔后即有陈血及棕褐色碎血块流出，然后用硅胶管或8 号尿管小心放入囊腔，长度不能超过血肿腔半径，进一步引流液态血肿。同样方法于较低处(后份)再鉆孔或锥孔引流，放入导管，继而通过两个导管，用生理盐水轻轻反复冲洗，直至冲洗液变清为止。术毕，将两引流管分别另行头皮刺孔引出颅外，接灭菌密封引流袋。高位的引流管排气，低位的排液，约3～5 天拔除。有人采用单纯锥颅冲洗术，可在床旁直接经头皮锥颅，排出陈血，用生理盐水冲洗至清亮，每隔3～4 天重复锥颅冲洗，一般2～4 次左右，在CT监测下证实脑受压解除、中线结构复位后为止。

前囟侧角硬脑膜下穿刺术：小儿慢性硬脑膜下血肿，前囟未闭者，可经前囟行硬膜下穿刺抽吸积血。选用针尖斜面较短的肌肉针头，经前囟外侧角采用45 度角斜行穿向额或顶硬膜下，进针05～10cm 即有棕褐色液体抽出，每次抽出量以15～20ml 为宜。若为双侧应左右交替穿刺，抽出血液常逐日变淡，血肿体积亦随之减小，如有鲜血抽出和(或)血肿不见缩小，则需改行剖开术。骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。开颅方法已如前述，掀开骨瓣后，可见青紫增厚的硬脑膜。先切开一小孔，缓缓排出积血，待颅内压稍降后瓣状切开硬膜及紧贴其下的血肿外膜，一并翻开可以减少渗血。血肿内膜与蛛网膜多无愈著，易于分离，应予切除，但不能用力牵拉，以免撕破内外膜交界缘，该处容易出血，可在近缘05cm 处剪断。术毕，妥善止血，分层缝合硬脑膜及头皮各层、血肿腔置管引流3～5 天。对双侧血肿应分期分侧手术。

2术后血肿复发的处理 无论是鉆孔冲洗引流还是开颅手术切除，都有血肿复发的问题。常见的复发原因有：老年病人脑萎缩，术后脑膨起困难；血肿包膜坚厚，硬膜下腔不能闭合；血肿腔内有血凝块未能彻底清除；新鲜出血而致血肿复发。因此，须注意防范，术后宜采用头低位、卧向患侧，多饮水，不用强力脱水药，必要时适当补充低渗液体；对包膜坚厚或有钙化者应施行开颅术予以切除；血肿腔内有固态凝血块时，或有新鲜出血时，应采用骨瓣或窗开颅，彻底清除。术后引流管高位排气，低位排液，均外接封闭式引流瓶(袋)，同时经腰穿或脑室注入生理盐水；术后残腔积液、积气的吸收和脑组织膨起需时10～20 天，故应作动态的CT 观察，如果临床症状明显好转，即使硬膜下仍有积液，亦不必急于再次手术。

13 并发症

如进行手术治疗，可引起以下并发症：

1脑损伤 因放置引流管时操作技术不当而引起，应仔细操作。

2张力性气颅 手术冲洗中如果冲洗与排液没有在密闭的条件下进行，可能使空气进行颅内，形成张力性气颅。

3硬脑膜下血肿 多为血肿包膜止血不彻底所致，或血肿抽吸后颅内压急剧下降引起桥静脉的撕裂，应及时再次手术处理。

4硬脑膜外血肿 多为鉆孔时硬脑膜与颅骨间的血管被剥离撕裂引起出血，出血后又使剥离不断扩大，应及时开颅将血肿清除。

14 预后及预防

预后：慢性硬脑膜下血肿疗效较好，80%的患者能恢复正常的神经功能，如无其他并发症，预后多较良好。患者治疗时的神经功能状态与预后密切相关。

预防：无特殊。

15 流行病学

慢性硬脑膜下血肿常见于老年人及小儿，以老年男性多见。发病率较高，约占各种颅内血肿的10%，在硬膜下血肿中占25%，双侧血肿发生率10%左右。

16 相关出处

《内科学第五版》、《外科学第五版》、《儿科学第六版》、《内科学第六版》

治疗慢性硬脑膜下血肿的穴位 胆囊点

凹陷处（阳陵泉）直下2寸。主治黄疸，急性胆囊炎，慢性胆囊炎，胆石症，胆道蛔虫症，胆道感染，下肢麻痹

关元俞

频数或不利，痢疾，膀胱炎，现代又多用关元俞治疗慢性肠炎，盆腔炎，腰部软组织损伤，贫血，糖尿病，慢性

膏肓

分，此穴与厥阴俞并列，故名膏肓俞。膏肓俞为各种慢性虚损性疾病的常用穴。主治肺、心、胸背及衰弱性疾患

膏肓俞

分，此穴与厥阴俞并列，故名膏肓俞。膏肓俞为各种慢性虚损性疾病的常用穴。主治肺、心、胸背及衰弱性疾患

紫外线穴位照射法

目录 1 拼音 2 英文参考 3 疾病分类 4 疾病概述 5 症状体征 6 疾病病因 7 病理生理 8 诊断检查 9 特别提示 10 相关出处 附： 1 治疗硬脑膜外血肿的穴位 1 拼音

yìng nǎo mó wài xuè zhǒng

2 英文参考

extradural hematoma

3 疾病分类

神经外科

4 疾病概述

硬脑膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30 %左右。分为慢性与急性硬脑膜外血肿。

伤因与病理：典型的急性硬脑膜外血肿常见于青壮年男性颅骨线形骨折病人，以额颞部和顶颞部最多，这与颞部含有脑膜中动、静脉，又易为骨折所撕破有关。血肿的大小与病情的轻重关系密切，愈大愈重。

症状体征：意识障碍颅内压增高：随着颅内压增高，病人常有头疼、呕吐加剧，躁动不安和四曲线的典型变化，即Cushing’s反应，出现血压升高、脉压差增大、体温上升、心率及呼吸缓慢等代偿性反应，等到衰竭时，则血压下降、脉搏细弱及呼吸抑制。

神经系统体征：仅在血肿形成压迫脑功能区时，才有相应的阳性体征：面瘫、偏瘫或失语等。

诊断：当病人头痛呕吐加剧、躁动不安、血压升高、脉压差加大及／或出现新的体征时，即应高度怀疑颅内血肿，及时给予必要的影像学检查，包括X线颅骨平片、A型超声波、脑血管造影或CT扫描等。

治疗：急性硬膜外血肿的治疗，原则上一经诊断即应施行手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。

5 症状体征

1．意识障碍  血肿本身引起的意识障碍为脑疝所致，通常在伤后数小时至1—2天内发生。由于还受到原发性脑损伤的影响，因此，意识障碍的类型可有三种：

（1）当原发性脑损伤很轻(脑震荡或轻度脑挫裂伤)，最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，超过24小时者甚少，称为“中间清醒期”；

（2）如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速，则见不到中间清醒期，可有“意识好转期”，未及清醒却又加重，也可表现为持续进行性加重的意识障碍；

（3）少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生，早期无意识障碍，只在血肿引起脑疝时才出现意识障碍。大多数伤员在进入脑疝昏迷之前，已先有头痛、呕吐、烦躁不安或淡漠、嗜睡、定向不准、遗尿等表现，此时已足以提示脑疝发生。

2．瞳孔改变  小脑幕切迹疝早期患侧动眼神经因牵址受到 ，患侧瞳孔可先缩小，对光反应迟钝；随着动眼神经和中脑受压，该侧瞳孔旋即表现进行性扩大、对光反应消失、睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大。应区别于单纯前颅窝骨折所致的原发性动眼神经损伤，其瞳孔散大在受伤当时已出现，无进行性恶化表现。视神经受损的瞳孔散大，有间接对光反应存在。

3．锥体束征  早期出现的一侧肢体肌力减退，如无进行性加重表现，可能是脑挫裂伤的局灶体征；如果是稍晚出现或早期出现而有进行性加重，则应考虑为血肿引起脑疝或血肿压迫运动区所致。去大脑强直为脑疝晚期表现。

4．生命体征  常为进行性的血压升高、心率减慢和体温升高。由于颞区的血肿大都先经历小脑幕切迹疝，然后合并枕骨大孔疝，故严重的呼吸循环障碍常在经过一段时间的意识障碍和瞳孔改变后才发生；额区或枕区的血肿则可不经历小脑幕切迹疝而直接发生枕骨大孔疝，可表现为一旦有了意识障碍，瞳孔变化和呼吸骤停几乎是同时发生。

6 疾病病因

外伤史：颅盖部，特别是颞部的直接暴力伤，局部有伤痕或头皮血肿，颅骨x线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟；或后枕部受伤，有软组织肿胀、皮下淤血，颅骨x线撮片发现骨折线跨过横窦；皆应高度重视有硬脑膜外血肿可能。

7 病理生理

形成机制：与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的出血。血液积聚于颅骨与硬脑膜之间，在硬脑膜与颅骨分离过程中，可又撕破一些小血管，使血肿更加增大。由于颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，易于分离，颅底部硬脑膜与颅骨附着较紧，所以硬脑膜外血肿一般多见于颅盖部。引起颅内压增高与脑疝所需的出血量，可因出血速度、代偿机能、原发性脑损伤的轻重等而异，一般成人幕上达20ml以上，幕下达10ml时，即有可能引起，绝大多数周急性型。出血来源以脑膜中动脉最常见，其主干或前支的出血速度快，可在6—12小时或更短时间内出现症状；少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现症状可较迟，可表现为亚急性或慢性型。血肿最常发生于颞区，多数为单个血肿，少数可为多个，位于一侧或两侧大脑半球，或位于小脑幕上下。

8 诊断检查

CT检查：若发现颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影，可有助于确诊。CT检查还可明确定位、计算出血量、了解脑室受压及中线结构移位以及脑挫裂伤、脑水肿、多个或多种血肿并存等情况。

9 特别提示

1、硬膜外血肿只要早期诊断，手术及病人预后良好。

2、观察生命体征的异常变化，应及时报告医生，及早手术清除血肿，意识障碍出现中间清醒期或中间好转期，往往是硬膜外血肿的典型症状之一。

3、血肿位于运动区病人，出现偏瘫、失语等，手术后要加强肢体、语言训练，促进其早日康复。

4、硬脑膜外血肿的预后多属良好，只要及时诊断治疗，血肿得以彻底清除，患者可完全康复，头痛也能逐渐减轻，直至消失。患者不必过度焦虑担心，否则会增加精神负担，加重头痛症状，延缓病人康复的进程。

10 相关出处

《内科学第五版》、《外科学第五版》、《儿科学第六版》、《内科学第六版》

治疗硬脑膜外血肿的穴位 正营