爪形趾的治疗

爪形趾畸形为跖趾关节过伸，而远侧及近侧趾间关节处于屈曲状态【1】。

爪形趾被认为是由于足内在肌无力或功能缺失造成的内源性畸形。

偶尔在双侧发病的患者中，爪形趾继发于神经系统疾病（并伴发高弓足）或炎性关节病，如类风湿性关节炎、CMT。

在步态站立相，外侧足趾增加了前足的负重面积。内在肌和外在肌恰当的平衡加上韧带或关节囊的被动性限制，可在蹬地时给予生理性推进，并保证休息位时足趾处于相对于跖骨20°背伸的位置。

外侧足趾生理性的平衡和功能依赖于完整的被动和主动稳定结构。主要的跖趾关节被动性稳定结构包括跖腱膜、跖板和侧副韧带。跖腱膜增强了跖板的稳定效果，此两种结构在防止跖趾关节背侧脱位中起到30%的作用。尽管较大的跖板张力有助于稳定关节，但是在行走时不利于关节行有效的背伸。侧副韧带是更有力的维持跖趾关节稳定的静态结构，提供了50%防止背侧脱位的作用和主要的内外侧稳定性。其余的稳定性来源于动态稳定结构。

外侧足趾的伸肌和屈肌解剖比较复杂。趾长伸肌腱在近节趾骨处分为三束。中央束止于中节趾骨基底部的背侧，两个侧束汇聚于远侧，并止于远节趾骨基底部的背侧。虽然趾长伸肌腱和近节趾骨没有直接联系，但通过 腱索 形成间接联系。三个趾长伸肌腱束和腱索构成了 伸肌腱帽 。跖趾关节位于跖屈或中立位时，趾长伸肌腱背伸足趾最有力。这就解释了为什么在锤状趾畸形中趾长伸肌功能可以被近节趾骨的背伸相抵消。趾短伸肌腱止于第2、3、4近节趾骨 伸肌腱帽 的外侧部分，可增强足趾的背伸功能。

屈肌群包括趾长屈肌、趾短屈肌和足内在肌。趾长屈肌止于远节趾肌基底部，可屈曲远趾间关节。趾短屈肌的两束止于中节趾骨的基底部，屈曲近趾间关节。足内在肌包含7个骨间肌和4个蚓状肌。骨间肌起于跖骨，经足底至跖骨头轴线，止于近节趾骨的基底部和跖板。蚓状肌起于趾长屈肌腱，行向跖侧至跖骨间横韧带，止于近节趾骨的内侧和伸肌腱帽。由于足趾外侧无蚓状肌，蚓状肌的这一解剖特点可加重外侧副韧带的力量薄弱。然而在生理情况下，骨间肌参与平衡的动态跖屈和提供跖趾关节的横向稳定力。蚓状肌除了跖屈跖趾关节外还背伸趾间关节。

创伤、先天性畸形、神经肌肉疾病和炎性关节病均可导致外侧足趾畸形，但获得性外侧足趾畸形最常见的原因仍是穿鞋不合适。长期穿束紧脚趾的瘦鞋对跖趾关节和趾间关节造成外部压力，一定时间后打乱了维持足趾解剖排列的精细的动静态平衡。从最开始的滑膜炎发展到韧带（静态限制结构）破坏，并最终形成来自动态稳定结构（足内在肌和外在肌）的偏心力量。此外，不合适的鞋子会加快拇外翻的发展，导致第2足趾的撞击和进一步引起第2足趾应力的不平衡。

足内在肌与外在肌之间力量不平衡会导致内在肌肉肌腱单位的短缩，这种不平衡既可以来自神经肌肉疾病（如CMT、周围神经病变），也可以来自外部的压力（过紧的鞋子）。失去内在肌的生理性稳定作用后，跖趾关节固定于背伸姿态而趾间关节处于屈曲姿态。这种不平衡最终导致锤状趾、爪形趾或跖趾关节不稳定的发生。

累积创伤或重复的应力，以及炎症性关节病均会引发跖趾关节滑膜炎，后者导致静态稳定结构（跖趾关节囊、侧副韧带及跖板）的削弱。最终，可发生跖趾关节的半脱位或脱位。在第2趾，相对较长的第2跖骨或合并拇外翻会加重畸形的发展。此外，侧副韧带力量减弱以及没有对抗的蚓状肌的内侧牵拉会进一步破坏平衡。随着横向和纵向限制性力的丧失，不稳定可引发骑跨于拇趾的爪形趾畸形。

11 前足跖底痛（滑膜炎、跖趾关节功能减弱）
鉴别：
①神经性疾病：腰椎疾病、糖尿病性神经病变、Morton神经瘤，如果在非负重和休息时症状仍持续，疼痛可能由周围神经病变引起
②外周血管性疾病：抬高患肢后症状仍存在甚至加重
③炎性关节炎：类风湿性疾病
④脂肪垫萎缩：穿鞋时疼痛减轻，但赤足行走则不适
12 趾尖或近趾间关节背侧疼痛

明确诊断的相关查体
21 负重和非负重状态下观察足趾畸形外观
22 柔软性还是僵硬性：畸形是否能被动纠正
23 跖趾关节是否稳定：Lachman试验可用来发现在跖板和侧副韧带的功能不足
23 侧副韧带功能减弱：足趾偏斜

进行鉴别诊断的相关查体
24 是否合并有其他畸形：如拇外翻、马蹄畸形、高弓
25 是否存在神经性疾病：直腿抬高试验（神经根性疾病）、胫神经Tinel征（胫神经踝管处压迫）、皮肤感觉
26 是否有外周血管性疾病：动脉搏动
27 创伤：跖骨背侧压痛（跖骨应力性骨折）
28 肿瘤：跖间神经瘤（跖骨间压痛，前足挤压痛），可通过诊断性封闭治疗来区分跖趾关节疾病和跖间神经瘤

31 站立位足部X线片（正位、侧位、斜位）
32 注意第1跖列畸形：拇外翻、拇僵硬、第1跖骨短缩
33 X片：应力性骨折、关节炎改变、Freibery病（斜位片）

1David B Thordarson 著 张建中 主译《足踝外科学精要》（第2版），北京大学医学出版社
2《曼氏足踝外科学》（第9卷）