中医治疗腰椎间盘突出症思路与11种方法

腰椎间盘突出症 是由于退行性变或外力作用，使腰椎间盘纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根或马尾神经，产生以腰部疼痛，下肢放射性疼痛或麻木等为主要表现的疾病。

本病好发于20 40岁的青壮年，约占腰椎间盘突出症总发病人数的80% ，男性多于女性，下腰部椎间盘为本病的好发部位，尤其以L4/5、L5/S1发病率最高。

主要病因病机

腰椎间盘突出症在中医将其归于“腰背痛”“腰痛”“腰腿痛”“腰痹”等范畴。

《黄帝内经》认为 腰痛不外乎虚实两方面，虚证因精髓亏损而致，实证因寒、湿之邪侵袭而致。其病因病机， 一为感受风寒，或坐卧湿地，风寒水湿之邪浸渍经络，经络之气阻滞而发病；二为跌仆闪挫，积累陈伤，经筋、络脉受损，瘀血凝滞所致；三为后期伴有正气亏虚，肝肾不足。 中医学认为，气血、经络与脏腑功能的失调和腰痛的发生有着密切关系，腰为肾之府，故本病与肾的关系最为密切。

现代医学认为， 椎间盘退行性变是造成纤维环破裂髓核突出的基本原因。急性或慢性损伤为发生椎间盘突出的主要外因。在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒等。有些患者无明显诱因而发病，可能由于长期姿势不良、久坐劳累等引起腰部肌肉痉挛所致。

辨证思路

一、明确诊断

1．病史 患者常有腰部损伤病史，或慢性劳损病史等。

2．临床症状 腰痛及下肢牵掣痛、麻木是最主要的症状。严重者可出现大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。

3．体征 腰部活动受限，椎旁叩压痛并可伴有同侧下肢放射，直腿抬高试验及加强试验阳性，腱反射异常，皮肤感觉异常，肌力减弱等。

4．辅助检查 X线检查正位片可显示腰椎侧弯，椎间隙变窄或左右不等，患侧间隙较宽；侧位片显示腰椎生理前曲减少或消失发生椎间盘突出的椎间隙后方宽于前方。CT、MRI检查可清晰地显示椎间盘突出的影像，通过断层反映出硬脊膜囊及神经根受压的状态，是目前诊断本病最常用的检查方法。另外，根据异常肌电图的分布范围可判定受损的神经根及其对肌肉的影响程度。

二、辨证论治

大多数腰椎间盘突出症患者通过正规的保守治疗后，腰腿痛症状均能得到缓解，甚至消失，保守治疗效果不明显者，可考虑行微创手术治疗，必要时可行开放式手术，总之，要根据患者的病情来决定具体方案。

1中药内服

根据病情的发生和发展，辨证论治，临床分为气滞血瘀型、寒湿痹阻型、湿热下注型、气血亏虚型、肝肾亏虚型。

2 中药外治

中药外治的方法有中药外敷、膏药外贴、熏洗、离子导入等，药物可以通过皮肤吸收，直达病灶所在，起到减轻炎症反应、缓解疼痛症状的目的。我们常常在内服中药的同时，外敷三色膏，配合中药熏蒸、中药溻渍等治疗。

中药熏蒸处方： 川乌、草乌、天南星、当归尾、红花、桂枝、山柰、松节、紫草、桑枝、海桐皮、威灵仙、苏木等。 该方具有活血舒筋，温经通络的功效。还可根据患者体质配合中药穴位敷贴治疗。

3 针刺疗法

根据放射痛的部位辨证为足太阳经证和足少阳经证。 主穴：足太阳经方：腰夹脊、环跳、秩边、委中、阳陵泉、承山、昆仑。足少阳经方：腰夹脊、环跳、阳陵泉、悬钟、丘墟。配穴：①风寒湿为主配腰阳关、风市；②湿热为主配阴陵泉、曲池、行间；③气血瘀滞为主配膈俞、血海；④肝肾亏虚配足三里、气海、关元、三阴交。

4 耳穴治疗

腰部疼痛明显，转侧活动受限，两侧骶棘肌痉挛，首先予耳穴治疗， 用食指及拇指指腹按压、牵拉双侧对耳轮上部，可适当进行捻按，每次按压30s，以压致患者感觉疼痛但能忍受，且耳轮出现胀热感为宜。 该法具有疏通经气，缓解腰骶部疼痛及肌肉痉挛，改善腰骶部活动的功能。

5 针刀疗法

（1）体位患者俯卧位、腹部垫枕。

（2）部位以相应腰椎间盘突出压迫一侧神经根为主。

（3）定点腰椎椎体棘间取一点，棘突中线一侧旁开05cm取一点，3 4cm再取一点，按西医手术要求予以消毒、铺巾、戴无菌手套及一次性口罩、帽子。

（4）操作选用3号、4号针刀各1枚，依次分别对准以上3点进行针刀松解、减压、剥离等手术治疗。术中应严格注意进针的深度、方向及患者感觉。若有触电感应停止进针或调转针向或出针停止治疗。术毕贴创可贴按压5min。

针刀治疗一方面通过“针”的作用，疏通经络、调畅气血；另一方面通过“刀”的切割、松解等物理刺激可调节血中血管活性物质，改善局部循环障碍、新陈代谢，从而促进局部病理组织水肿与血肿的消散和吸收；同时针刀能够促进腰椎间盘周围的血氧供应，激惹和引发了机体自身的免疫反应即自然吸收。

6 手法治疗

腰椎整脊手法是目前治疗腰椎间盘突出症最为常用的手法之一。推拿疗法的机制可能是通过扩张局部毛细血管，增加血流量，加快新陈代谢速度，达到利于病变组织修复的目的，在淋巴系统方面还可以加速淋巴回流，促进水肿吸收。

手法推拿的适应证： ①初次发作，病程短（6个月以内）；②无马尾神经压迫症状；③全身性疾病或局部皮肤疾病，不能施行手术；④无进行性下肢运动功能障碍；⑤中医辨证属气滞血瘀者。具体手法：揉法、推法、按法、拨法、屈曲牵拉法、扳法、直腿抬高法。

但要注意慎重选择重手法推拿或踩跷法，易引起神经根粘连、椎板增生硬化、黄韧带肥厚，甚或神经根纤维化、挫伤，暴力推拿致使纤维环破裂，髓核脱出，表现为马尾神经损伤及神经根刺激症状加重。

7 导引功法

采用施氏“洗、梳、揉、搓、松、按、转、磨、蹲、摩、吐、调”十二字 养生 功，以内调气血脏腑，外强筋骨，扶正祛邪。“十二字 养生 功”能起调节局部及全身肌力的平衡、改善血液循环、消除小关节的炎症及增进食欲、调节患者的心情等作用，可作为防治腰椎间盘突出症的日常锻炼方法，以达到祛除疾病、延年益寿的目的。

8物理治疗

物理治疗包括超短波、电疗、磁疗、热疗、激光疗等，具有改善患处组织血液循环，促进炎症吸收的作用。急性期选用超短波、微波等高频电疗，慢性期宜选用低频脉冲电疗、经络导平、电脑中频电疗。

9牵引治疗

牵引的作用：①腰椎牵引能够增宽椎间隙牵引力可使粘连组织、痉挛的韧带和关节囊逐渐牵开，在椎间隙增宽的同时，椎管侧隐窝容积增大，黄韧带伸展，盘黄空间和神经根与硬脊膜的相对空间增大。②恢复腰椎正常序列：牵引时将患者腰部放置于生理体位，随着牵引时间增加，小关节紊乱，脊椎侧凸等腰椎序列不良现象逐步恢复正常；在牵拉下，腰部处于一个平衡而又相对稳定的状态，便于减轻和消除局部充血、渗出、水肿等炎性反应。③牵引能使肌肉痉挛减轻或消失。

10骶管封闭结合四步松解手法

骶管封闭是一种快速、有效的疗法。对于症状明显的患者，可配合此法治疗。施杞教授指出，为保证安全性，应常规手术室完成骶管封闭疗法。患者取俯卧位，下腹部稍垫高，先摸清骶管裂孔的位置，然后消毒、铺手术巾。以1%利多卡因溶液做局部浸润麻醉，用硬膜外穿刺针穿刺，在穿破骶管裂孔的韧带进入骶管时有阻力消失的感觉，然后将硬膜外导管通过针管内腔缓缓插入，送入腰骶部硬膜外腔，一般插入10 15cm已足够，回抽无血性液体并可观察到导管尾端有搏动证实插管到位，即可缓慢注入配制好的合剂，2%利多卡因溶液5ml+生理盐水40ml+确炎舒松20mg或得宝松1mg，共35 50ml。要求分3 4次间隔缓慢注入，并密切注意患者反应，注射完观察几分钟，无特殊不适后即可进行手法治疗。在骶管封闭结束后再配合四步松解手法：拔伸下压法、侧卧斜扳法、直腿抬高髋膝屈伸法、悬空抖腰法。

如果能够采用选择性神经根阻滞结合四部松解手法，效果更确切。

11手术治疗

手术要严格把握适应证，主要手术指征：①病史超过3个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；②首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者因疼痛难以行动和入眠，处于强迫体位者；③出现单根神经根麻痹或合并马尾神经受压麻痹的表现，伴有肌肉萎缩、肌力下降；④合并椎管狭窄者。常采用手术有单纯髓核摘除术、椎间孔镜、腰椎后路切开减压内固定术等。

本文选自 《中医骨伤常见病证辨证思路与方法》 ，人民卫生出版社，主编： 莫文 ，主审： 施杞 。人卫中医编辑整理。

针刀疗法是现在疼痛治疗的常用方法之一，它是在中医针灸理论和现代医学理论的基础上，根据生物力学的观点，用于治疗因慢性软组织损伤等原因所引起疼痛性疾病的一种方法，即针与刀相结合形成的一种闭合性微创伤性手术疗法。具有见效快、方法简单、经济实用等特点。不仅具有现代医学微创技术的特点，同时也是与中医治疗技术即中医针刺疗法的完美结合。 针刀主要通过手术效应、针刺效应以及综合效应等来发挥其功效。

针刀的适应证和禁忌证

针刀的适应证：滑囊炎、腱鞘炎、部分骨刺、部分神经卡压综合症、各种由软组织炎症引起的粘连、挛缩、疤痕、结节、外伤性肌痉挛和肌紧张、骨干骨折畸形愈合、减压等。

针刀的禁忌症：

1、病变部位或全身有感染、发热。

2、病变部位有重要的血管、神经或脏器等难以避开。

3、出血、凝血功能异常。

4、重要脏器疾病的发作期，如心肌梗死。

5、 诊断不明确以及不能合作者。

6、 医生未掌握局部解剖和针刀技术要领者。

7、体质虚弱、高血压、冠心病、晚期肿瘤病人等。

8、定性、定位诊断不明确者

此外，对于老年病人、极度恐惧的病人以及对治疗效果怀有疑虑的病人均应该慎用针刀治疗。糖尿病等易感染病人，术后可预防性的给予抗生素治疗。

针刀实施方法

一、常规操作步骤

1、常规物品准备：硬膜外包、针刀

2、药品准备：布比卡因、利多卡因、生理盐水、得宝松、VitB12等。

3、操作 根据施术部位，选择合适的体位，如颈部、背部取俯卧位，上肢取坐位或卧位，足跟取俯卧位；常规消毒、铺巾，可先做局麻或注射消炎镇痛复合液，同时探测进针深度，并在针刀上作深度标记，左手定点、定向，加压分离（或捏起），右手持针刀刺入，刺入时应迅捷、快速、准确，刺入一定深度或抵骨质达靶目标后，行疏通剥离（纵行、横向）等手法。治疗结束后出针时，应注意按压针孔、消毒、贴无菌贴，并平卧位观察时许。

针刀的进针和方法

一、针刀的进针步骤

1、定点：首先找准进针点 ,弄清病变层次及局部组织解剖关系。适宜的进针点有敏感的压痛点 ;牵拉该处肌肉而引起的明显痛点 ;使该处肌肉完成某一特定动作而引发的痛点。定点后标记并消毒。

2、定向：使针刀的刃线与大血管、神经及肌纤维走向相平行 ,若肌纤维走向与神经、血管方向不一致 ,则应与神经、血管方向平行进针刀。

3、加压分离: 右手拇、食指捏住针柄 ,其余三指托住针体 ,稍加压力而不刺破皮肤 ,使进针点处形成一个长形凹陷 ,将刀口下的血管、神经分离到刀口两侧。

4、刺入: 继续垂直加压 ,有坚韧感时表明已接近骨质 ,再稍加压即可刺破皮肤至所需深度 ,施行各种操作措施。

二、针刀针的运行 针刀针的运行实际上是以中医针灸理论为基础，以针灸协调阴阳、扶正祛邪、疏通经络、调理气血等的作用，通过各种手法的运用，来达到止痛的目的。由于针刀相对于针灸针来说较粗，同样的手法作用，针刀的刺激强度也就大很多；因此针刀在发挥针灸针的功效作用时，效能也同样大很多。

1、提插法：针刀在穴位由皮肤进入体内后，达到靶目标时由深层组织提到浅层，再由浅层插向深层，这样来回重复操作的手法被称作提插法。提插法所产生刺激强度的大小取决于提插的频率、幅度和力度；对于体质较好的实证病人，提插的频率、幅度和力度均应大一点，对于体质较差的虚症病人，提插的频率、幅度和力度均应小一点。

2、纵运法：在 针刀进行提插的同时，按经络走行的方向平行运行针刀数次，这样可增强针感及刺激强度。

3、横运法：在 针刀进行提插的同时，按经络走行的方向垂直运行针刀数次，常用于留针前和出针前，以增强刺激效果。

4、留针：在进行不同针法的运行后，将针刀留置于相应的穴位内，持续一段时间后再将针刀拔出，以加强治疗的效果。

三、针刀的手术方法 针刀的手术方法实际上是以解剖学、外科学等现代医学为理论基础，根据病变性质、部位的不同而选用不同的操作方法，主要包括：

1、纵行疏通法：进针时使刀刃的方向与肌纤维等方向平行，刀口达到靶目标时沿着肌纤维的方向疏剥。若病变组织较宽，可分几次进行疏剥。不可横行疏剥，以免使肌腱附着点以及周围正常组织、解剖结构等受损。主要适用于组织粘连，肌腱周围软组织的疤痕挛缩。

2、横行剥离法：进针时使刀刃的方向与肌纤维等方向平行，刀口达到靶目标时与肌纤维的方向垂直铲剥，将粘连在骨面上的软组织铲起，刀下感到松动即可。主要适用于肌肉与韧带和骨面等周围组织发生的粘连。

3、切开剥离法：进针时使刀刃的方向与肌纤维等方向平行，刀口达到靶目标时将相互间粘连的组织或疤痕切开。主要适用于不同软组织间的粘连，疤痕挛缩；小的结节切开或切碎后便于组织吸收。

4、削磨铲平法：将刀刃线和骨刺的轴线垂直刺入，刀刃接触骨刺后，将骨刺尖部或锐边削磨铲平。主要适用于骨刺长于关节边缘，骨干并且较大，影响周围软组织的运动。

5、疤痕刮除法：疤痕位于肌腱、肌腹或肌肉的附着点处时，可采用针刀将疤痕刮除。操作时先沿着肌纤维等的纵轴切开数条切口，然后在每个切口处反复疏剥二、三次，刀下柔韧无明显阻力时，说明已达到目的。 6、肌纤维切割法：如引起顽固性疼痛、功能障碍的原因是由于部分肌肉纤维紧张或痉挛而造成的，可将针刀的刀刃垂直刺入肌纤维，切断少量紧张或痉挛的肌纤维，这样可收到立竿见影的效果。此法适用于四肢及腰背部的疼痛治疗。

7、骨痂凿开法：骨干骨折后，因畸形愈合而影响功能者，可用针刀在患处即骨痂处穿凿数孔，将其手法折断再行复位。骨痂处穿凿的空数可根据骨痂的大小来决定。这样可保证在需要的位置让其折断，而达到重新愈合的目标。此法主要用于骨科病人。 8、通透剥离法：范围较大的软组织粘连板结，因无法行逐点疏剥松解，在患处可取多点进针，进针点一般都选在肌肉与肌肉、肌肉与其他软组织的间隙处，当针刀抵达骨面时，除软组织与骨骼的附着点外，其他与骨骼粘连的软组织均应被铲除剥离，并尽可能将软组织之间的粘连疏剥开，同时将疤痕、结节切开。

针刀在使用过程中一般不使用局部麻醉。一方面针刀在治疗软组织损伤时，大都数病人均能忍受酸、胀等不适感觉；另一方面针刀治疗是一种闭合性手术，为了确保安全，进针除靠特殊的方法以外，还要依靠针感来帮助判断。针刀刀口所碰到的组织若在组织间隙，病人可没有任何异样感觉，但若碰到血管或正常肌肉组织时，病人可述疼痛，若碰到神经时，病人可述麻木或触电感，此时应迅速调整针刀的刀口位置，直至到达靶目标为止。到达病变部位后，病人会有酸、胀、酥麻等针感，这是正常反应，但若出现剧痛、麻木甚至触电感均为异常情况，一定要给予高度重视，且不能进针，更不能进行剥离、松解等手术操作。

四、针刀的手术入路：针刀在使用中常规按照定位、定向、加压、刺入四个步骤进行。这样做一方面可使针刀运行于组织间隙，分散病人的注意力，减少病人的痛苦；另一方面可达到良好的治疗效果，减少对正常组织的损伤，避免引起由神经、血管等损伤而导致的并发症。

1、浅表组织的手术入路：如治疗腱鞘炎、滑囊炎等，按常规四个步骤进针，刺入皮肤，刺穿腱鞘的外侧壁，穿过肌腱到达腱鞘内侧壁，然后进行手术，行纵行疏剥粘连，切碎硬结，切开挛缩的疤痕组织。

2、深层组织的手术入路：在明确诊断后，首先应该掌握病变部位及其周围组织的解剖结构；然后根据体表投影进针。按常规四个步骤进针到达病变部位后，刀刃平行于神经血管和肌肉纤维的走向，以针刀的各种运行方法进行手术治疗。

3、根据骨性标志的手术入路：人体体表有很多可以精确触及的骨性突起，如椎骨的棘突、横突，肩胛骨的喙突，肱骨外上髁，桡骨茎突等。依据这些骨性突起，除了给病变组织定位外，还可作为手术入路的重要参考。骨性突起一般都是肌肉和韧带的起止点，同时也是软组织损伤的好发部位。在做治疗的同时，减少对正常组织的损伤并同时降低并发症的发生。

4、闭合性截骨的手术入路：治疗陈旧性骨折畸形愈合的手术，一方面要使用针体较粗Ⅱ型、Ⅲ型的针刀，另一方面手术入路也有其特殊性。按常规四个步骤进针到达骨面后，采用一点多孔的手术入路方法，即可达到截骨的目的。此法可避免软组织结构的损伤，最大限度的维护组织结构的完整性，有利于骨质的愈合及功能的恢复。

5、特殊的手术入路：特殊手术入路是治疗特殊个别种类疾病手术入路的方法，它不适用于多数疾病。如治疗腕管综合症的手术入路，由于腕管有九条肌腱以及神经和血管通过，掌面有腕横韧带覆盖，且腕横韧带厚而坚韧。要想达到治疗目的，不减弱腕横韧带的强度及对屈肌腱的支持功能，就必须采用特殊的手术入路方法。使病人用力握拳屈腕，腕部有三条肌腱隆起，桡侧的一条就是桡侧屈腕肌腱，尺侧的一条就是尺侧屈腕肌腱，这两条肌腱的内侧缘和远侧腕横纹的两个交点，正是腕横韧带近侧边缘的两端。沿着桡侧和尺侧屈腕肌腱内侧缘和远侧腕横纹的两个交点向远端移25厘米左右，正是腕横韧带远侧边缘两端的内侧，这四点即 为腕横韧带上的手术位置，同时深面又没有神经、血管等重要组织。这样既可达到治疗目的，又可避免损伤血管神经等组织。这些手术入路的方法只是

概括性的叙述，在对待不同疾病或同一疾病的不同病人时，均应该因人而异；此外在使用针刀治疗某些特殊部位疾病时，施术者也应根据自身情况量力而行。

微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）是近几年来开展治疗肾输尿管上段结石的新技术，具有出血少，结石取尽率高，缩短手术时间，简化操作步骤，适应症广泛的优点。2004年4月开始，我院利用MPCNL钬激光碎石技术治疗输尿管上段结石或肾结石，取得一定的效果，现将手术护理报道如下。

1临床资料

本组男9例，女4例，年龄30～70岁，平均50岁。其中输尿管合并肾结石4例，肾结石6例，双侧输尿管结石1例，单侧输尿管结石2例。

2手术方法

硬膜外麻醉。患者取截石位，行患侧输尿管逆行插管，然后取平俯卧位，术中采用B超或C臂机X线定位，如脑积水明显可不定位，选择第十一、十二肋间向上、中盏穿刺，使输尿管镜顺利到达肾盂输尿管连接部（UPJ）。以18号肾穿刺针穿刺，穿刺成功后，导入斑马导丝，以F8筋膜扩张器开始，扩张至F14 或F16，推入Peel-away塑料薄鞘，建立经皮肾取石通道。以F8、F9输尿管硬镜经通道进入肾集合系统，找到结石后，以钬激光击碎大的结石，将碎石从经皮肾通道的Peel-away塑料薄鞘，用高压灌注冲洗和钳夹方法将结石取尽。术后常规留置双J管3～4周及PVC肾造瘘管3～5天。患者术后 1～2天复查腹平片，了解是否有结石或残留。

3手术护理

31术前准备

311术前访视

3111心理护理除常规的查阅病历、自我介绍、讲解手术的必要性和重要性、介绍手术室的环境等外，要特别注重解除病人的疑虑，做实心理护理。由于MPCNL是一项全新的技术，病人普遍存在怀疑和恐惧心理。由于MPCNL的技术方法、适应症及其优越性，有可能的话，可以让其他接受该技术治疗的病人现身说法，增强其信心，对特别紧张的病人可以建议医生晚上给病人服用睡眠药，保证充足的睡眠，目的是经过我们的指导，病人可以顺利地接受手术，早日康复出院。

3112两种体位的训练病人在术程分别采取截石位、俯卧位，访视时要指导病人练习2种体位，特别是俯卧位，由于复杂性结石取石时间较长，需1～3小时，所以从30分钟开始训练，再延长至45分钟、1小时、2小时、3小时。

312专科手术器械的准备电视摄像系统一套；美国科医人公司Versa脉冲100W钬激光机；微电脑灌注泵；C臂X线机或B超机；18号肾穿刺针；8F-16F筋膜扩张器及配套Peel-away鞘；斑马导丝1～2条；4F-7F输尿管导管和顶管；5F和7F双J管；14F和16F肾造瘘管； 8/95F输尿管硬镜和取石钳和配套的输尿管镜钬激光导丝；膀胱镜逆行插管一套。术前须认真检查摄像系统的完好性及钬激光机和灌注泵的运作性能，使其处于备用待机状态。

313普通手术物品的准备11号刀片；3L-漏斗集液袋（脑外科专用）；C臂机套；持针器；1号线；76%的造影剂2支；50ml一次性针筒；石蜡油；3000ml装NS及Y型灌注管；截石位和俯卧位的体位架。

32术中护理

321麻醉及手术体位配合采用硬膜外麻醉。麻醉成功后，取截石位行患侧输尿管逆行插管，插管成功后，再将体位转为平俯卧位（肥胖者垫枕要求比正常人稍低，瘦弱者垫枕易稍宽，但下腹部不易受压）。截石位时，�窝部垫以棉垫保护，以免损伤�窝血管和腓总神经；俯卧位时，应注意患者的呼吸循环功能，腹部及肘部不能受压，以软垫保护，同时注意患者四肢的循环，踝关节保持功能位。

322术中配合

3221协助术者行膀胱镜输尿管逆行插管。

3222常规消毒铺巾并在手术野贴一脑外科手术专用手术巾，其一长带下端垂于污物桶内，以利术中冲洗液和结石的收集。将套好无菌C臂机套的 C臂X线固定于患者患侧腰部上方，电视摄像系统置于术者正前方，钬激光机和微电脑液压灌注泵置于术者左前方和右前方，备稀释后浓度18%～36%的造影剂和11号刀片，便于定位和扩张通道。

3223连接各种导管：摄像头、纤维导光束、钬激光导丝、Y型灌注管。根据术者操作的需要调节摄像系统的明亮度；调整液压灌注泵的流量为15L/min、压力调至100cmH

2

O，以形成连续或脉冲较强的水流；设置钬激光参数为05～08J、8～10Hz范围，使击碎的结石最大直径＜2mm，以便顺利排出；随时注意更换灌注液，并根据环境温度和患者体温调节灌注液的温度，冬天水温为23～28℃。

3224术中配合麻醉师密切观察患者生命体征的变化，加强血氧饱和度监测和心电监护，注意引流液和尿液颜色，从而观察是否有较大的血管损伤；经常询问患者的自身反应，体位的安置在顺应呼吸循环功能，充分暴露手术视野的前提下，以患者舒适、安全、有利观察为原则。

3225手术结束和护送途中，应妥善保护肾造瘘管，以防脱出；如肾造瘘管内引流液颜色较红，应暂夹管，使肾内压升高压迫止血，并与病房护士作好交接班。

3226术后器械清洗前一定要打开各关节和螺丝，将管腔内的血痂洗净，对难以清洗的机物如血渍、蛋白凝块，须用含酶洗涤剂（如适酶）去除有机物，因腔镜器械管腔细长，很难用软布擦干，所以最好使用压缩空气吹干，再用水溶性润滑剂润滑绞链及关节部位，以保持良好的备用状态。术后器械的维护，应做到专人管理，定位放置，以免损坏，最好置于通风、防尘、防潮的专用橱内，以提高器械的使用寿命。

33术后回访

331除常规做好安慰、征询工作外，着重指导患者术后卧床休息1天，无明显出血即可下床活动，若有出血加长卧床时间，可作适量的床上运动，多饮水，饮水量＞200ml/d，以减轻血尿，多食新鲜含粗纤维的蔬菜及水果，以防便秘。

332指导患者及家属经常观察肾造瘘管及留置导尿管内引流液的颜色、性质、量，若有异常，及时与病房护士联系。

333有效固定肾造瘘管及留置导尿管，严防脱落。指导患者翻身前先将肾造瘘管及导尿管留出一定的长度，然后再转向对侧，下床或活动时，必须先将肾造瘘管及导尿管拿好。

334指导患者若有胸痛、呼吸困难、腹痛、腹部拒按等症状，及时与病房护士联系，以防邻近器官的损伤。

335健康教育：指导患者出院后多饮水，不憋尿，定时排尿，以防尿液反流，引起尿路感染；腰部勿做剧烈运动，以防双J管脱落；观察尿色，若有异常，及时来院复查；同时根据结石成份，分析结石指导饮食，预防复发。

34注意事项

341充分的术前准备是手术顺利进行的保证。它能使术者不受外界因素的干扰，既缩短手术时间，也护理配合带来方便，减轻护士工作强度。熟练掌握腔内泌尿外科手术器械的维护，了解手术的过程、手术的优越性、手术的并发症及手术间的设备摆放是保证手术安全进行的重要条件。

342术前调整好摄像系统，保证视野清晰，钬激光机参数的调试备用，使碎石率增加，手术时间缩短。若需变动手术床的高度，应先告知术者，因为任何细小的震动可能造成碎石移位和组织不必要的损伤。同时巡回护士应熟悉仪器设备器械常见故障的排除，更好地保证手术顺利进行。

343手术开始前即将室内温度调至24～26℃，手术开始时即注意为患者保暖，并观察患者四肢末梢循环，有无躁动、输液反应，保持尿管通畅，发现问题及时解决。

344术中灌洗液的冲洗是保证手术野清晰的必要条件，应注意灌洗液的温度要接近人体正常体温。温度太低，会使患者体温下降，引起患者寒颤不适；温度太高，会使肾内血管扩张，出现视野不清。

345在建立经皮肾取石通道后，应及时向术者了解穿刺部位，若穿刺点在第11肋间以上，就考虑到损伤胸膜的可能。当患者出现胸闷、腹胀、呼吸急促、血氧饱和度下降，应考虑到损伤胸膜的可能，如气胸、灌洗液外渗等，应告知手术医师及时处理。

参考资料：

http://wwwchina-nursecom/2005/9-15/21045htm