临床上常见的卧位那些,分别属于那种类型？

常用的卧位包括仰卧位，侧卧位，半坐卧位，端坐位，俯卧位，头低足高位，头高足低位，膝胸位，截石位。

1、去枕仰卧位：用于昏迷及全麻未醒的病人（预防脑压减低而引起的疼痛）。2、休克时卧位：（仰卧中凹位）用于休克病人，抬高头胸利于呼吸，抬高下肢利于静脉血回流。3、屈膝仰卧位：腹部检查或导尿。4、侧卧位：灌肠。5、半坐卧位：心肺疾患引起呼吸困难的病人；胸腹盆腔手术或有炎症的病人；腹部术后减轻缝合张力；减少颈部颜面术后出血。6、端座位：心衰、心包积液、哮喘发作病人。7、俯卧位：腰背部检查、手术。8、头低脚高位：胎膜早破；肺部引流、十二指肠引流、胆汁引流；下肢、骨盆骨折行牵引术；严重的失血性休克。9、头高脚低位：颈骨骨折牵引、开颅或头外伤后防止出血；预防脑水肿减轻颅内压。10、膝胸卧位：肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。矫正胎位不正和子宫后倾。11、截石位：用于会阴、肛门部的检查、治疗、手术

　模拟题一：

　1大隐静脉剥脱术后弹力绷带一般维持包扎时间E

　A3天

　B1周左右

　C2周左右

　D3周左右

　E4周以上

　2大隐静脉剥脱术后护理何项不当A

　A卧床休息，患肢放平

　B弹力绷带包扎4～6周

　C鼓励病人早期活动患肢

　D术后48小时可下床活动

　E应注意观察患肢有无出血、肿胀及疼痛

　3大隐静脉剥脱术前护理何项有错E

　A检查出凝血时间

　B认真做好皮肤准备

　C皮肤准备范围是患侧直至腹股沟手术范围

　D其范围不包括同侧下肢E以上均不对

　4头皮帽状腱膜下血肿发生感染，正确的处理是D

　A早期加压包扎

　B热敷、促使血肿自行吸收

　C穿剌抽出积血，然后加压包扎，应用抗生素控制感染

　D尽早切开引流，并应用抗生素控制感染

　E应用抗生素控制感染

　5头皮帽状腱膜下血肿不能吸收者应E

　A切开止血

　B应用止血药物

　C穿剌抽血，注入抗生素

　D待血肿自行吸收

　E严密的无菌条件下，穿剌抽出积血，再加压包扎

　6头皮裂伤28小时，伤口内有污物最好是D

　A不作清创术

　B清创后二期缝合

　C每日换药

　D清创后一期缝合

　E清创后缝合放置引流物

　7头皮裂伤已50小时，伤口无明显感染，最好的处理的E

　A不作清创术

　B按感染伤口处理，每日换药

　C清创后二期缝合

　D清创后一期缝合

　E清创后缝合并作皮下引流

　8颅底骨折有耳鼻出血或脑脊液漏，处理哪一项错B

　A绝对卧床休息，床头抬高15～20°角

　B冲洗后将漏液的鼻孔或外耳道用消毒棉球填塞，防止颅低压

　C注意保持耳道鼻腔清洁，尽量避免咳嗽

　D酌情应用抗生素预防颅内感染

　E脑脊液漏超过1个月，应考虑手术治疗

　9小脑幕孔疝早期脉搏变化是B

　A脉搏增快

　B脉搏缓慢有力

　C脉搏快而弱

　D脉搏细速

　E脉搏快速有力

　10脑挫伤患者有剧烈头痛或躁动不安时，下列哪一种药物不应使用D

　A水合氯醛

　B安定

　C钠

　D

　E冬眠灵

　11硬脑膜外血肿晚期瞳孔变化是A

　A双侧瞳孔散大

　B伤侧瞳孔缩小

　C对侧瞳孔散大

　D伤侧瞳孔散大

　E对侧瞳孔缩小

　12某脑损伤病人，神志丧失，呼之不醒，但在眶上加压，病人有皱眉及上肢活动等反应，其意识障碍属于C

　A嗜睡

　B昏睡

　C浅昏迷

　D深昏迷

　E以上都不是

　13颅脑损伤的护理，下列哪一项是错误的A

　A重症脑损伤如无休克，应取头低脚高位，有利脑组织供氧

　B深昏迷者取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔分泌物排出和防止误咽

　C血压过低者禁用脱水疗法

　D急性期应限制液体和钠盐入量，输液宜慢

　E昏迷病人需及时吸除口腔及气管分泌物，但脑脊液鼻漏者禁忌从鼻腔吸痰

　14脑伤病人进行冬眠低温疗法正确的是A

　A用药前应测定体温，脉搏、呼吸和血压

　B先物理降温，半小时后再使用冬眠药物

　C注射冬眠药物后，半小时以后不宜搬动病人

　D停止冬眠低温时，应先停冬眠药物后停物理降温

　E冬眠期间，每4～6小时测体温、脉搏、呼吸、血压一次，并详细记录

　15成人颅脑损伤，急性期昏迷禁食，每日输液配方下列哪组合适E

　A10%葡萄糖溶液1500ml+等渗盐水1000ml

　B5%葡萄糖溶液1500ml+林格氏液500ml

　C10%和 5%葡萄糖溶液各1000ml

　D5%葡萄糖溶液1000ml+等渗盐水1000ml

　E10%葡萄糖溶液1000ml+林格氏液500ml

　16用甘露醇治疗脑水肿应该C

　A静脉缓慢滴注

　B静脉快速推注

　C一次剂量应在半小时内滴完

　D一次剂量应在1小时内滴完

　E一次剂量应在2小时内滴完

　17使用20%甘露醇防治脑水肿，正确的使用是C

　A每2小时可重复使用

　B每4小时可重复使用

　C每6小时可重复使用

　D每8小时可重复使用

　E每12小时可重复使用

　18颅脑损伤病人处理便秘的方法哪项不妥E

　A口服酚酞

　B口服液体石腊

　C开塞露塞肛

　D甘油低压灌肠

　E用肥皂水灌肠

　19颅脑伤病人采用冬眠低温疗法治疗，降温标准是B

　A以维持直肠内体温34～36℃为宜

　B以维持直肠内体温32～34℃为宜

　C以维持腋温34～36℃为宜

　D以维持腋温32～34℃为宜

　E以维持直肠内体温30～32℃为宜

　20对颅脑损伤病人，减轻脑水肿、降低颅内压，显效最快的是A

　A脱水疗法

　B限制液体及钠盐入量

　C冬眠低温疗法

　D应用大量肾上腺皮质激素

　E应用能量合剂

　21脑伤病人采用人工冬眠低温疗法，测血压、体温、呼吸、脉搏，一般应A

　A05~1小时测一次

　B2～3小时测一次

　C3～4小时测一次

　D4～5小时测一次

　E5～6小时测一次

　22脑疝的急救处理何项不对A

　A静脉快速补液纠正水电解质失调

　B静脉快速注射脱水剂

　C保持呼吸道通畅，吸尽分泌物后给氧

　D对呼吸功能障碍者，应做气管切开

　E做好急症开颅手术准备

　23关于防止颅内压增高的措施中何项不妥C

　A保持呼吸道通畅

　B防止上呼吸道感染

　C保持大便通畅，对便秘者应早晚各一次肥皂水灌肠

　D有癫痫发作者，应按时按量给予抗癫痫药物控制

　E加强基础护理，防止肺部病发症

　24关于降低颅内压的护理下列何项不对C

　A抬高床头15～30°有利于静脉回流

　B吸入氧气，改善脑缺氧

　C成人每日输液量不少于3000ml

　D昏迷或高热者可采用冬眠低温疗法降低脑组秩氟谢和耗氧量

　E保持每日尿量不少于600ml

　25降低颅内压的护理措施中何项错误D

　A抬高床头15～30°

　B给氧

　C控制输液量

　D保持每日尿量不少于400ml

　E昏迷或高热者应采用冬眠低温疗法

　26脑挫裂伤的病人，首先应做的急救是C

　A检查神志，瞳孔

　B测记R、P、BP

　C保持呼吸道通畅

　D采用头高15°侧卧位

　E加压包扎伤口止血

　27用20%的甘露醇防治脑水肿需重复使用时其间隔时间是C

　A间隔 1～2小时

　B间隔 2～4小时

　C间隔 4～6小时

　D间隔 6～8小时

　E12小时以后

　28颅脑损伤后观察病情变化的重点内容何项有错E

　A意识

　B瞳孔

　C生命体征

　D肢体动度

　E以上均不是

　29冬眠低温疗法护理的注意事项中何项错误C

　A需要专人守护

　B用药前要测T、P、R、BP和瞳孔

　C先降温再用冬眠药物

　D降温标准以维持直肠温度在32～34℃为宜

　E用药后每05～1小时应观测一次生命体征，瞳孔和意识

　30颅脑损伤病人进行冬眠低温疗法何项正确C

　A先用药后测生命体征

　B先物理降温后用药

　C降温标准是直肠体温32～34℃

　D低于32℃疗效越好

　E复温时先停药后逐渐停物理降温

　31颅脑损伤后1～3日内，成人每日补液量应是D

　A日需量 B日需量+已失量

　C日需量+已失量+日失量

　D(尿量+出汗量+呕吐量)-内生水

　E(尿量+出汗量+呕吐量)+内生水

　32一般颅脑损伤后或术后无昏迷者最适宜的体位D

　A平卧位

　B头低足高位

　C俯卧位

　D头高位

　E侧卧位

　33胸外伤后胸壁出现反常呼吸运动，产生于E

　A单根肋骨一处骨折

　B单根肋骨多处骨折

　C多肋一处骨折

　D胸骨骨折

　E多根多处肋骨骨折

　34遇到开放性气胸的病人应立即A

　A封闭伤口

　B清创处理后包扎

　C在伤侧第二肋间穿刺放气

　D止痛E氧气吸入

　35损伤性血胸，出血容易自行停止的血管是A

　A肺组织裂伤出血

　B肋间恫虎静脉破裂出血

　C胸廓内恫虎静脉破裂出血

　D心脏破裂出血

　E胸内大血管损伤出血

　36张力性气胸急救的首先措施是B

　A胸膜腔闭式引流排气减压

　B粗针头于伤侧第二肋间锁骨中线刺入胸膜腔

　C尽早剖胸探查，修补裂口

　D使用足量抗生素防治感染

　E以上都不是

　37胸部外科最重要的术前准备是C

　A作好病人思想工作，减轻病人畏惧心理

　B作好血、尿、粪三大常规和出凝血时间检查

　C作好呼吸道的准备工作

　D备皮和改善全身情况的支持疗法

　E作好心肺、肝、肾等重要脏器的检查，了解其功能情况

　38水封瓶长玻璃管浸入水面下适宜的深度是B

　A1～2厘米

　B3～4厘米

　C5～6厘米

　D7～8厘米

　E10厘米以上

　39胸膜腔闭式引流的安装，错误的是C

　A长玻璃管下端浸入液面下3～4厘米

　B短玻璃管下端穿出瓶塞为度

　C短玻璃管上端与胸腔引流管相接

　D无菌水封瓶塞要塞紧

　E水封瓶内为定量的'无菌等渗盐水

　40胸部手术后呼吸道的护理不恰当的是C

　A鼓励病人咳嗽排痰

　B痰液粘稠者，可用蒸气吸入使痰易咳出

　C一般采用面罩法给氧

　D痰液粘稠者，可用蒸汽吸入

　E轻拍病人背部，双手轻压伤口，嘱病人行深呼吸和有效的咳嗽

颅骨骨折病人和脑疝的病人术后一般床头抬高15-30度，脑损伤病人意识清醒者采取斜坡卧位，昏迷病人或吞咽功能障碍者采取头高侧卧位，小脑幕上开颅术后采取健侧或侧卧位；小脑幕下开颅后，采取侧卧位或侧俯卧位。

手术室护理技术手册(第四版)

作 者：王宇 主编

出 版 社：人民军医出版社

出版时间：2011-3-1

页 数：812

手术室护理管理

作 者：刘正良，彭望香 主编

出 版 社：湖南科技出版社

出版时间：2005-1-1

页 数：313

手术室护理操作指南

作 者：孙育红　主编

出 版 社：人民军医出版社

出版时间：2011-7-1

页 数：497

目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 应用解剖 5 术前准备 6 麻醉 7 方法 8 操作后管理 1 拼音

kāi lú shù

2 英文参考

craniotomy

3 概述

开颅术应用于各种颅脑部疾病和损伤的治疗。从公元前的环鉆术开始，经过长期不懈的研究改进，现在已达到相当完善的地步，目前几乎已经没有任何部位的颅内结构是神经外科医生所不能达到的。这不仅是由于外科技术操作的提高，而且也是近年来外科手术器械、新的技术设备不断改进，止血方法日益完善，显微外科技术的推广应用，麻醉方法及术中各项生命体征的监测，防治脑水肿，降低颅内压等综合措施进步的结果。

开颅术基本上分为两大类，即骨窗开颅和骨瓣开颅。骨窗开颅是咬除部分颅骨入颅，术后留有骨缺损。颅后窝手术、颞肌下减压、开放性损伤清创术属于此类。骨瓣开颅是做一带肌肉骨膜蒂的骨瓣或游离骨瓣，将骨瓣翻开入颅，手术结束时放回骨瓣缝合固定，术后不留有骨缺损。大多数小脑幕上手术属于此类。

4 应用解剖

施行开颅手术，外科医生必须熟悉病变的准确定位和进入手术部位的解剖结构。头颅可分为颅顶部（穹隆部）和颅底部。颅顶部：为眉间、眶上缘、颧弓、外耳孔、乳突基部、上项线和枕外粗隆联线以上部分。颅顶软组织平均厚05～06cm，额顶枕区由5层组织构成，即皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下层和颅骨骨膜。皮下脂肪层被许多腱膜纤维所穿越分隔，这些腱膜纤维隔将皮肤和帽状腱膜紧密的联结起来，头皮的主要动、静脉和神经即穿行于此层。此3层不易分开，术中常同时切开。帽状腱膜前连额肌，后连枕肌，均为皮肤肌，是形成头皮软组织张力的主要组织，缝合创口时必须缝合此层。帽状腱膜下层为疏松组织，术中分离头皮软组织与颅骨时即由此层分开。颅骨骨膜与颅骨外面间除骨缝部分外，连结较松，术中可由颅骨上分离（图411401）。

颅顶两侧颞区，皮下脂肪组织疏松（特别在前部），帽状腱膜在此区变薄，形成颞浅筋膜，其下为颞筋膜，颞筋膜分为两层，上方紧密附丽于颞上线，下方两层分离，分别附于颧弓内外面，两层间有筋膜间脂肪组织。再下层即为颞肌及供应颞肌的血管和神经。颞肌起自颞上线及其以下的颞骨骨面，向下在颧弓深面达下颌骨喙突。颞肌下即为骨膜。

颅顶软组织血管丰富，所有血管均自下而上向顶部呈放射状走行，相互间形成致密的吻合网。头皮神经干也伴随血管走行，手术时直线切口方向应呈放射状，瓣状切口皮瓣基部向下，应包含至少有1支主要供血动脉。

颅顶骨为扁平的膜状骨，各由外板、板障和内板3层组成。各颅骨间形成颅缝，熟悉这些颅缝的表面位置，对于手术切口的选用和开颅有重要意义（图411402A～D）。确定颅缝的大概方法如下：

1眉间  双眉弓内侧之间的中点。

2枕外粗隆  后枕部中线处突出的骨结。

3矢状线  为眉间与枕外粗隆间的连线，是上矢状窦和大脑纵裂的表面标志。成人在此线上距眉间13cm处是矢状缝前端，婴儿即为前囟。

4人字缝尖  成人枕外粗隆上65cm处为矢状缝后端与人字缝的交界点。由前囟点至人字缝尖点间的矢状线即为矢状缝。

5翼点

是额、顶、颞及蝶骨大翼四骨会合处。在颧弓中点垂直线与眶上缘水平线交点处，位于额骨角突后方35cm，颧弓上缘上方4cm处。连前囟与翼点，大致代表一侧冠状缝的位置。

6星点  是枕、顶和颞骨乳突部会合处，相当于人字缝下端，位于外耳道中心的后方35cm与上项线上15cm会合处。其深部即为横窦与乙状窦交接点。

利用上述各点线也可大致标记出大脑的主要沟裂。在矢状线中点后125cm处与翼点连线代表该侧大脑半球中央沟的位置。翼点与顶结节连线的前2/3段即为该侧大脑外侧裂的位置。

颅底部由不规则的软骨化骨组成（图411403，411404）。颅底内面由前向后为阶梯形的颅前窝、颅中窝和颅后窝，前高后低。颅前窝前为额骨垂直部，后以蝶骨小翼和蝶嵴与颅中窝为界。两侧为眶板，中央突起的骨嵴称鸡冠，为大脑镰前端附着处。鸡冠两侧低洼处称嗅窝，容纳两侧嗅球，其下为筛骨筛板，嗅神经由其上的筛孔入颅。颅中窝前界为蝶骨小翼和蝶嵴，后界为蝶鞍背和两侧巖骨嵴，两侧为颞鳞。颅中窝两侧凹洼对称，容纳大脑颞叶，中央为蝶骨体构成的蝶鞍，容纳垂体。颅底的骨孔和骨缝大多位于颅中窝，包括视神经孔、眶上裂、圆孔、卵圆孔、棘孔和破裂孔。颈内动脉、第2～6颅神经、眼动脉和硬脑膜中动脉分别经此处裂孔出入颅腔。颞骨巖尖前上面有三叉神经压迹，为三叉神经半月节所在处，此神经节位于内外两层硬脑膜间形成的Meckel囊内。颅后窝前方为枕骨体形成的斜坡和颞骨巖部后面，后方为枕骨鳞部。枕鳞内面有十字形骨隆起，其水平线相当于外表面的上项线，中央交叉点为枕内粗隆，为窦汇所在区域。颅后窝体积小，容纳脑干和小脑，下方经枕骨大孔与椎管相通，上方藉小脑幕与大脑相隔，前部有卵圆形小脑幕裂孔（小脑幕切迹）与幕上颅腔相通。

颅底外表面以枕骨大孔前缘为界分为前后两部分，前半部大部被面部诸骨覆盖；后半部枕外粗隆、上项线以下部分称枕下区，是手术通向颅后窝的途径。

枕下区与颈部无明显界限。皮肤为枕部皮肤的延续，皮下组织层厚而坚实，其下为颈浅筋膜。此筋膜在上端附丽于上项线和乳突，下方移行于项筋膜，深面形成各项部肌肉的筋膜鞘。颈筋膜下为肌肉层，这些肌肉被强固的项韧带分为左右两组。项韧带附着于枕骨中线，上自枕外粗隆，下达枕骨大孔。在颈部附着于颈椎棘突。在枕颈区做正中切口时，在两组肌肉间沿项韧带进入，出血很少，因此处极少血管分布。枕下区肌肉分4层：最表层为斜方肌上部；第2层为头夹肌、颈夹肌和肩胛提肌；第3层由头半棘肌、项半棘肌和头长肌组成；最深层为头短肌群，即头后大直肌、头后小直肌、头侧直肌、头上斜肌和头下斜肌。头颅借助由枕骨和寰椎、枢椎间联合所形成的复杂的关节韧带结构而固定在脊柱上。椎动脉由寰椎横突孔穿出后，弯向后、内走行于寰椎后弓上之椎动脉沟内，在寰枕关节内侧向前穿过寰枕筋膜入颅。因此，在咬除寰椎后弓时，自中线向每侧咬除不得超过15cm，以免损伤椎动脉。枕部软组织供血均来自枕动脉。静脉自上向下形成3个静脉丛，分别位于乳突后方，头夹肌下面；枕骨寰椎间和寰椎与枢椎间。

脑膜：脑组织外有3层脑膜覆盖，即硬脑膜、蛛网膜和软脑膜。

硬脑膜有两层，中间为一层薄的网状组织，血管和神经走行在此层。需要时可将此两层分开。硬脑膜与颅顶骨间易于分离，其间有一潜在的硬脑膜外间隙。在颅底与骨粘连紧密，特别在骨嵴、骨孔处。硬脑膜内层在颅腔某些部位向颅腔内突起，形成硬脑膜结构，有大脑镰、小脑幕、鞍隔和小脑镰。小脑幕为幕状突起，将颅腔分为幕上和幕下两部分。小脑幕弯曲的前缘是游离的，与蝶鞍背围成小脑幕切迹成小脑幕裂孔（Pacchioni孔），有脑干通过。

在硬脑膜内层反折处形成静脉窦，内衬以内皮细胞，收集来自脑、眼球、中耳和脑膜的静脉血，尚经导静脉和板障静脉与颅骨和头皮的静脉系统相联系。静脉窦壁薄，缺乏弹性，且受周围组织牵拉，破裂时管腔不易回缩塌陷，止血困难。静脉窦的血液基本上均回流入颈内静脉。主要静脉窦有：上矢状窦、下矢状窦、横窦、乙状窦、直窦、窦汇、海绵窦、巖上窦、巖下窦、枕窦和环窦（图411405）。

蛛网膜：位于硬脑膜下，二者间为硬脑膜下腔。蛛网膜薄而透明，缺乏血管和神经，覆盖于脑表面，不进入脑沟，但进入脑裂。蛛网膜与其下的软脑膜在脑的凸出部和脑回上互相密接，而在凹陷处（如脑沟）则两膜分离。两膜之间即蛛网膜下腔，有大量细梁贯穿其间，内充以脑脊液。在大的脑裂和底面脑凹陷处，蛛网膜下腔扩大成为脑池。诸脑池间有蛛网膜分隔，呈分孔形或小梁形相互交通。

软脑膜：紧贴脑表面，并深入脑的所有凹陷和沟裂，并在一定部位形成皱襞，与室管膜合并形成脉络膜组织，进入脑室形成脉络丛。

Krnlein颅脑结构定位：此法是用简单的几何学结构途径，将大脑的主要沟回和硬脑膜动脉投影到头颅表面。方法如下：

在头皮上连结眉间与枕外粗隆画出矢状线，经眼眶下缘与外耳孔上缘划一下水平线（AB线），与此线平行经眶上缘画一上水平线（CD）。与上述两水平线相垂直做3条垂直线：通过颧弓中点的为前垂直线（EF线），经下颌关节中点的为中垂直线（GH线）；经乳突基部最后一点的为后垂直线（IK线）。

后垂直线与矢状线相交点（K）相当于大脑中央沟上端。连接K点与前垂直线（EF）和上水平线（CD）相交点M，即为中央沟在头皮上的投影线（MK）。将MK线与上水平线（CD）交叉形成的锐角（KMD）等分，则其等分线（MN）即为大脑外侧裂的投影，长度是在后垂直线之间（MS）。依此即可定出位于中央沟前和外侧裂上的额叶、侧裂下的颞叶和中央沟后的顶叶，枕叶在大脑外侧面后方所占区域很小，可以不计。

前后垂直线与上水平线交点M和O，分别为脑膜中动脉的前支和后支的投影点。脑膜中动脉主干的投影点为前垂直线与下水平线的交点部，即颧弓中点上缘（图411406）。

5 术前准备

1．向患者作解释，使其消除对手术的顾虑，坚定治疗信心。手术的危险性、可能发生的问题和预后，应向家属和患者单位说明，并取得同意和签字。

2．术前讨论。术者应将手术适应证、麻醉、手术入路、主要手术步骤、可能发生的问题及其处理对策等加以说明，通过讨论，使手术计划更加完善。必要时报请领导批准。

3．术前皮肤准备。术前1d剃光头发（包括前额、两鬓和颈后毛发），彻底洗头，病情许可时洗澡，否则可擦澡。术晨再剃发1次，洗净后以皮肤消毒剂消毒，然后用无菌敷料包好。急症患者剃发后，洗净头皮，再以消毒剂消毒。

4．交叉配血，根据病变的部位和性质准备用血量。

5．第三脑室和颅后窝占位性病变，可于手术前作脑室持续引流。

6．防止便秘。颅内压增高者，术前12d可给缓泻剂，术前亦可用肥皂水半量低压 ，排便时护理人员应在旁照顾，并嘱患者勿过分用力，以免颅内压骤升，发生脑疝。严重颅内压增高者忌用大量肥皂水 ，可用甘油或开塞露帮助排便。

7．术前6—8h禁食，4h禁饮。

8．需用全麻、低温麻醉或控制性低血压麻醉以及老年患者，术前除检查电解质，肝、肾功能外，还应作心电图检查。麻醉前用药见有关麻醉常规。

9．垂体及鞍区肿瘤术前23d应给适量泼尼松或地塞米松；经鼻蝶窦入路手术者，术前2d给予合适抗感染药物控制感染。

6 麻醉

1．局麻  适用于颅骨肿瘤、脑立体定向术和顽固性疼痛手术。对于躁动不安、不合作、小儿患者和术中可能发生呼吸紊乱者不宜使用。

2．全身麻醉  多采用气管内插管，适用于各种类型的颅脑手术，术中和术后可能发生呼吸紊乱，以及精神紧张、不易合作的患者。

3．低温麻醉和控制性低血压麻醉  适用于血管丰富或巨大脑膜瘤、脑动静脉畸形和颅内动脉瘤等手术。但严重高血压，心、肝、肾功能不全者禁用。

7 方法

1．手术时一般用平卧位，头稍抬高。前额部手术取仰卧位，其他取侧卧位或仰卧头侧位，三叉神经痛颞部入路手术采取坐位，颅后窝手术采取坐位、俯卧位或侧卧位。松果体区肿瘤采取坐位、或侧俯卧位。头颅在摆正位置后，用头架固定。

2．头皮用乙醚涂擦脱脂，继用甲紫画出正中矢状线和切口线。用碘酊、乙醇或碘尔康等消毒剂消毒；婴幼儿头皮可用05％洗必泰乙醇溶液消毒。

3．用无菌单覆盖手术区周围，并用丝线缝合或粘胶纸固定于头皮上。

4．局麻时神经干处可用1％～2％普鲁卡因阻滞，其他处用05％普鲁卡因200250ml在头皮下行浸润注入。为了减少切皮时失血，在普鲁卡因内可加入01％肾上腺素05ml，全麻时亦可用生理盐水加肾上腺素行切口处和皮瓣的浸润。头皮切开时，助手用手指紧压切口两侧，切开后电凝明显出血点后，用止血钳夹住帽状腱膜翻转法或用头皮止血夹止血；较大的血管和肌肉内出血，需行结扎或电凝止血。

5．幕上手术一般采用骨瓣方法，皮瓣基底不小于5cm，应包含有主要供应动脉和神经。幕下手术采用骨切除（骨窗）或骨瓣的方法。

6．骨瓣设计应够大，位置要准确，骨瓣翻开后板障出血用骨蜡止血。

7．颅底手术使用高速磨鉆磨除骨质时，要先将操作区内的脑棉取出。

8．硬脑膜血管的处理可用电凝、银夹或缝扎等方法。

颅内压增高脑张力大者，在切开硬脑膜前可采取降低颅内压措施：①20％甘露醇250ml，快速静滴；②有脑室持续引流者可开放引流管放液；③穿刺脑室排液；④囊性肿瘤，可放出囊液；⑤采用临时性过度通气等。

在切开硬脑膜前应重新整理手术区，加盖无菌单，骨窗与硬脑膜切口周围覆盖盐水棉片，术者和助手更换手套或用盐水冲洗干净手套。

9．注意保护脑组织。进入颅腔后，所用的盐水棉片均需带黑线，以防止遗留在颅腔内。显露的脑皮层，需以生理盐水棉片覆盖，并经常保持湿润。脑的切口应避开运动区、语言区和其他重要功能区及重要血管。切口用盐水棉片保护，牵开时必须轻柔。脑的小血管出血应用双极电凝止血，较大的血管用银夹或动脉瘤夹，小的渗血用盐水棉片或3％过氧化氢棉片暂时覆盖，也可用明胶海绵覆盖止血。脑室壁或脑室内出血应以盐水棉片或（和）暂时用明胶海绵覆盖，出血停止后取下。脑干附近止血应耐心，可使用双极电凝，忌用单极电凝，防止损伤脑干。不宜电凝处的出血可用明胶海绵覆盖或用涂有止血生物胶的明胶海绵覆盖。

10．手术近结束时，应仔细检查脑切口止血是否彻底，有无积存血块，用生理盐水反复冲洗，清点棉片。根据病变的性质、切除的范围、脑水肿的程度，来决定是否缝合硬脑膜和保留骨瓣。颅压不高者应缝合硬脑膜，硬脑膜四周可悬吊于骨膜上。硬脑膜外置以软橡皮管闭式引流24～48h。

11．术中液体输入量尤其是生理盐水不可过多，根据失血情况给予输血。创口包扎敷料用胶布固定以防滑脱，敷料表面标出骨瓣的大小和位置，防止受压。

8 操作后管理

1．卧位。麻醉未清醒前取平卧位，头偏向健侧；清醒后血压正常者改头高位（15°30°）；术后有休克表现者头放平；昏迷或颅后窝手术者可取半俯卧位或侧卧位。幕上和幕下一侧大型肿瘤切除后，术后24h内保持手术侧在卧位上方，以防止发生脑干突然移位的危险。意识朦胧或躁动患者，要加置床栏。

2．保持呼吸道通畅，及时清除分泌物，有缺氧征象者给予吸氧。

3．根据需要，每1／2h或1h测血压、脉搏、呼吸1次（垂体区手术和高热患者应同时测体温），观察意识、瞳孔和肢体活动等变化并记录之。随病情稳定，将测定的间隔时间延长。

4．观察切口和处理。手术后切口渗血渗液较多，枕上可置无菌巾或纱布垫，湿透的敷料应及时更换。术后2448h拔除引流管，将预置缝线结扎，皮下积血轻轻加压排除之。切口漏液时可加缝数针，并行腰椎穿刺减压，促其顺利愈合。57d拆线，颅后窝切口可延至9d拆线。

5．术后并发颅内血肿时，可出现①麻醉不醒或清醒后又转入昏迷。②幕上血肿患侧瞳孔散大、对侧偏瘫、血压偏高、脉搏和呼吸过缓等。③幕下血肿呼吸减慢，血压偏高。④引流管有较多鲜血流出。⑤ICP监护示脑压升高。⑥术前瞳孔已经散大，术后仍未恢复等。则应及时作CT检查明确诊断，紧急时可打开切口探查，清除血肿。

6．术后脑水肿，如术后表现嗜睡、头痛、呕吐等颅内压增高表现，说明有术后脑水肿   处理方法如下：

（1）限制液体入量，术后35d内限制入量于2000ml／d左右，输入滴数要均匀，防止速度过快。

（2）脱水疗法：①20％甘露醇250ml，快速静滴；②呋喃苯胺酸（速尿）2040mg  肌注或静注；③20％人血白蛋白510g，静滴。以上几种药物视病情决定每日用量，可交替使用。在应用脱水药物时，应注意保持尿路通畅，记录尿量。

（3）皮质激素：①氢化可的松100200mg加于10％葡萄糖液250500ml内，静滴，3／d；②地塞米松1020mg加于10％葡萄糖液250500ml内，静滴2／d。

（4）发生脑疝时，除给予脱水药物外，应尽快查明原因采取措施，如行脑室穿刺，或再次手术清除血肿，如为严重水肿应去骨瓣减压。

7．术后体温逐渐上升，白细胞计数升高，出现脑膜 征象，脑脊液白细胞计数数百或数千，即为颅内感染的表现。除全身应用大量抗生素外，亦可鞘内使用抗生素（一次量：多粘菌素B5mg，庆大霉素05万～2万U，头孢噻啶或头孢唑啉2550mg，杆菌肽500010000U，菌必治100200mg）；严重者可行脑室抗生素稀释液冲洗。

8．饮食与营养应给予高蛋白、高热量、高维生索和易消化的饮食。—般先予流食或半流食，颅后窝手术需待无下咽困难时方可进食。昏迷和下咽困难者，术后35d开始鼻饲。暂不能进食或进食不多者，由静脉补充10％葡萄糖液、水解蛋白、复方氨基酸、脂肪乳剂、白蛋白等，或行深静脉高营养治疗等。

9．水、电解质紊乱和酸堿失衡应及时纠正。

10．术后早期使用神经代谢药物，以促进神经功能恢复，常用药物有ATP、辅酶A、细胞色素C、胞二磷胆堿、乙酰谷酰胺等。

11．术后可用青霉素预防感染，一般在体温正常3d后停药。如有颅内或呼吸道感染时，选用对致病菌敏感的药物。

12．术后高热，应查明原因，体温在385℃以上者应行物理降温，必要时行冬眠低温疗法。

13．术后出现癫痫：应及时用抗癫痫药物控制，如苯妥英钠、苯巴比妥钠、安定、水合氯醛、副醛、硫喷妥钠、异戊巴比妥钠等。

14．术后拔除切口引流管或脑室引流管后进行腰椎穿刺。

15．术后头痛、创口痛可给予镇痛剂和复方乙酰水杨酸、颅痛定、百服宁等。注意有无创口感染或皮下积血。

16．术后病情危重，特别是深昏迷和呼吸困难者，床旁应备有急救用品，如脑室穿刺针、气管插管和人工呼吸器等。

17．术后有三义神经或面神经损伤，致角膜感觉丧失和眼睑不能闭合者，容易引起角膜溃疡导致视力障碍，应注意保护眼部（见护理常规）。

18．鞍区和第三脑室前部肿瘤手术后常有尿崩症，其处理见内科尿崩症治疗有关常规。

19．鞍区、第三脑室前部、第四脑室和脑干附近手术或损伤，常反射性引起消化道粘膜糜烂、溃疡甚至穿孔，出现消化道出血处理参见内科消化性溃疡治疗有关常规。

20．顽固同性呃逆常见于丘脑下部和脑干附近的手水后，处理①针刺人中、素髎，采用强 。②氯丙嗪125mg，异丙嗪125mg，静滴。③哌醋甲酯（利他林）1020mg，静脉缓注；④1％普鲁卡因1015ml，口服。

上海交通大学附属胸科医院麻醉科主任吴镜湘

本文根据吴镜湘主任报告整理 

导语：

“心电图、血压、氧饱和度，是手术及临床用于监测患者生命体征最重要的三大指标，这三者缺一不可。但是，会不会出现盲点呢？”   

正文：

脑组织重量占人身体总重的2%左右，而氧耗量则占到机体氧耗量的20%左右。假如大脑缺氧10秒钟，人就会失去意识，缺氧4-6分钟就有可能造成脑的死亡。临床上将脑死亡作为判定病患死亡的通用标准。

越高级的神经系统越靠近大脑皮层，耐受缺氧缺血的时间就越短，大脑皮层耐受时间只有4-6分钟。比较低级的中枢比如交感神经节，则可以耐受60分钟的缺血缺氧。因此，对大脑氧供和氧耗的监测非常重要。心电图、血压、氧饱和度，被认为是手术及临床用于监测患者生命体征最重要的三大指标，这三者缺一不可。但是，对于大脑而言会不会出现监测盲点呢？

近红外光谱监测技术

大脑表层组织含有75%静脉血，20%动脉血，5%的毛细血管，这与手指上大部分为动脉血不同。因此，指脉氧并不能反映脑氧的情况。临床上，病人因缺血性脑卒中入院，但是在监测过程中却发现指脉氧饱和度监测值正常的情况也时有发生。因此，急切需要一些特殊的工具来及时、便捷的监测大脑氧供，这对医护做出正确的处理非常重要。

临床上检测脑血氧饱和度多通过在颈动脉和颈静脉埋置导管，不定期采集颅内血样，然后将血样放置于血气分析仪内进行检测。这种方式往往只能在某些时间点进行数据采集，监测时受环境制约较大，不能作为监护手段进行脑氧实时监测。

随着近红外光谱技术(NIRS)在临床的广泛应用，这一现象得到了相应地解决。根据广义朗伯比尔定律(Lambert-Beer)，利用近红外光可以实现在人体、脑、骨骼肌等组织血氧浓度的无创伤测量，对组织在不同环境下的组织氧耗量、血流供应状况进行全面了解。基于此，利用波长在 700～1000nm的近红外光，通过大脑组织中的氧合血红蛋白和脱氧血红蛋白对近红外光的吸收不同进而精确计算出脑血氧饱和度。从而实现局部脑组织血氧的无创、实时、精准监测。

麻醉过程中的脑氧耗

 脑血氧饱和度反映的是脑组织氧供和氧消耗的平衡。手术临床过程当中，疼痛的刺激，开刀、手术切口等多种情况都可增加大脑的氧耗。患者体温高，机体代谢会增加，也会相应增加大脑的氧耗。另外，感染也会增加机体消耗，例如新冠肺炎的病人。脑组织的损伤，神经功能调节的紊乱都有可能增加脑组织的耗氧量。

  脑组织的耗氧量增加但是供血不能及时跟上，再由于手术过程中失血，麻醉的原因血管扩张，血压降低……这些个矛盾综合在一起就会造成脑组织的缺氧。 

临床上脑血氧的阈值判断

术中通常用监测脉搏血氧和混合静脉血氧这两种方式来了解全身氧供状况。脉搏血氧可以在指端直接测得，混合静脉血氧监测时需要从患者的颈部插入一根导管到右心房，通过右心房再到右心室，再从右心室一直插到肺动脉，抽取肺动脉中的血液进行检测，才能够测得混合静脉血的氧饱和度。

混合静脉血氧饱和度反映的是全身氧供与氧需之间的平衡，可判断组织的灌注和氧合情况。混合静脉血氧饱和度正常值为75%，降低则提示氧需要量超过氧供应量，氧输送下降和组织氧需增加。混合静脉血氧饱和度>80%，提示氧供应量增加，组织氧需下降，或组织利用氧降低。

但这两种方式通常并不能直接反映脑血氧状况，无创脑血氧监测为临床医生提供了一种新型监测手段，可以随时监测病人局部脑组织的含氧状况。虽然至今为止，医学界对脑血氧阈值尚无定论，但临床医生可以通过脑血氧值的绝对和相对变化这两方面来判断患者氧供是否平衡。

绝对变化是指，脑血氧值低于到50%，可以视为异常，需要引起医护人员的重视及时作出相应处理。相对变化是指病人脑血氧值偏离基线值20%。临床医生还需要关注病人清醒时、麻醉时、术中出血量较多时等不同过程中，病人脑血氧的变化，综合判断。

患者围术期脑缺血缺氧  

据相关数据显示，手术过程中脑缺氧发生率高居不下，其中主动脉弓术中脑缺氧为73%，心脏手术为60%；颈动脉内膜切除术为25%；俯卧位脊柱手术为36%；胸科手术为56%；开颅手术为18%；腹部手术为26%；沙滩椅位肩关节手术为80%。

与此密切相关的围术期卒中发生率为：冠脉搭桥术发生围术期脑卒中，62%是由栓塞引起的脑缺血梗死，出血性脑卒中约占1%。在非心脏非神经外科手术中，由于脑血管血栓形成引起的脑卒中占68%，颅内出血引起的脑卒中占5%。非心脏手术，由于栓塞引起脑卒中为34%，出血性脑卒中为4%。据相关资料显示围术期脑卒中的发生与高死亡率、预后不良密切相关，因此，应该引起麻醉医生和外科医生的关注。

脑血氧监测相关文献及专家共识

中华医学会麻醉分会出版《临床麻醉监测指南》中提示：脑氧饱和度监测作为常用的脑灌注监测之一，在rSO2绝对值或相对值降低时采取改善脑氧含量的措施，能够减少术后神经系统并发症。日本心血管麻醉医师学会报告：《心血管麻醉中近红外光谱脑血氧监测应用指南（2019）》中指出：早期发现并及时处理脑低灌注有助于降低可预防性脑损伤的风险。正确认识和合理实施NIRS脑血氧监测对预防心血管手术患者围手术期神经损伤是必不可少的。在日本，应用NIRS脑血氧饱和度监测已得到广泛认可：84%的心脏和主动脉手术的科室使用NIRS脑血氧监测；90%以上的心脏和主动脉手术认为这种监测方式有效；64%的颈动脉内膜切除术使用NIRS脑血氧监测，并且认为采用这种监测方式有效。《中国老年患者围术期脑健康多学科专家共识（一）》指出：联合无创脑氧饱和度监测实施个体化脑功能保护策略。

脑血氧监测在麻醉科的应用

1）胸科手术

 脑部的血流经颈动脉回到上腔静脉再进入到心脏，从而形成一个循环。胸科手术中如病患肿瘤较大压迫上腔静脉，需重新疏通上腔静脉；又如患者近期发生脑梗，但需立即手术。以上两种情况风险都是非常高，及时进行脑氧监护对患者有很大帮助。

2）心脏手术

脑血氧监测手段还特别适合于一种独特的心脏手术。在手术中需要让心脏停下来不跳，然后再去做这个手术，所以必须要有脑氧饱和度的监测设备，才能反映术中大脑是不是缺氧。比较典型的手术有：颈动脉剥脱手术和心脏手术、体外循环手术。

 有研究提示，在主动脉弓手术中监测脑血氧饱和度对于确定选择性脑灌注导管的正确位置具有价值。主动脉弓其结构特殊，形状像弓，主动脉弓发出的三根血管，分别是无名动脉，左颈总动脉，左锁骨下动脉，临床医生称为“三根毛”。三根毛的血流其中两根供应大脑，中间的一个为颈总动脉供应左侧的大脑半球组织，右边为无名动脉，无名动脉上边有一支是供应右侧的大脑。

主动脉有病变，三根毛被堵塞或者手术中要修复三根毛的区域，大脑血供被中断，此时进行脑血氧监测，可以帮助医生准确地寻找动脉插管地点，进行血流的灌注，并及时掌握血流灌注情况。

3）DHCA

  深低温停循环，是一种降低机体尤其是大脑耗氧的措施。即建立体外循环后,将机体的中心温度降低至18~20℃,然后停止体外循环;完成心脏和大血管手术后,再重新恢复体外循环,将体温恢复;最后停止体外循环。可用于婴幼儿复杂心脏畸形的矫治和升主动脉、主动脉弓手术。手术期间，其他监护手段均无效，要监测大脑只有脑氧饱和度和脑电图，两者结合使用对临床医生非常有帮助。

4）沙滩椅位肩关节镜手术

研究发现沙滩椅位肩关节镜患者在全麻状态下，其血氧饱和度可因体位改变而发生改变，同时，在进行诱导性低血压后，血氧饱和度可降低10%。在术中需要诱导性低血压，以保证减少术中出血量，但在降压过程中，需严密监测心电图、心率等循环指标，禁止盲目追求降压程度而忽视组织的血液灌流量。因此，术中动态监测脑血流量及脑血氧饱和度具有重要的临床意义。及时有效地纠正脑血流量不足及脑供氧不足，可减少术后患者血压、血氧的波动幅度。可有效缓解因诱发低血压对患者脑功能的损害，减小手术对患者认知功能的影响，进而有效地提高患者的生活质量。

除此之外，沙滩椅位肩关节镜术中，血管打开后，防止空气通过血管进入大脑而形成栓塞，进行脑血氧监测非常必要。

5）无线式脑血氧监测设计 

现有的床旁脑血氧监护设备，往往应用场景受到诸多限制。无线脑血氧监测设计，尤其是头带的设计，是一个破局式的创新。中科搏锐研发团队潜心研发了无线监测模块，使病患在转运过程中以及高压氧舱、康复等特殊环境下脑血氧饱和度仍能得以正常监测。

而无线式脑血氧监测头带应用可拓展至移动端且不受网络限制。监测者开启微信小程序或APP后，即可在移动端查看实时脑血氧饱和度值，并根据数值变化及时作出相应处理。除此之外，还可以实现报告的分析与分享、数据的统计与导出，为医护诊疗提供可靠依据。据中科搏锐研发人员透露，在网络状况差甚至于无网络的环境下，仍可完成监测。