全结肠切除加直肠黏膜剥脱及直肠肌鞘内回肠肛管吻合术简介

目录 1 拼音 2 英文参考 3 手术名称 4 全结肠切除加直肠黏膜剥脱及直肠肌鞘内回肠肛管吻合术的别名 5 分类 6 ICD编码 7 概述 8 结肠相关解剖 9 适应症 10 禁忌症 11 术前准备 12 麻醉和 13 手术步骤 14 术中注意要点 15 术后处理 16 并发症 1 拼音

quán jié cháng qiē chú jiā zhí cháng nián mó bāo tuō jí zhí cháng jī qiào nèi huí cháng gāng guǎn wěn hé shù

2 英文参考

mucosal protectomy and ileo anastomosis

3 手术名称

全结肠切除加直肠黏膜剥脱及直肠肌鞘内回肠肛管吻合术

4 全结肠切除加直肠黏膜剥脱及直肠肌鞘内回肠肛管吻合术的别名

MPIA

5 分类

普通外科/结肠手术/全结肠切除术

6 ICD编码

458 02

7 概述

Ravitch认为溃疡性结肠炎及家族性结肠息肉病主要病变在大肠黏膜，行MPIA手术，即切除全部病变，又重建肠道，动物实验及临床试用都有好的效果。但由于大便不能自制，有严重的腹泻，并且术后并发症较多，因此未能推广。近10余年来，多数学者认为MPIA手术设计是合理的，随着外科技术的进步及熟练，并发症可预防及减少，手术效果满意。

8 结肠相关解剖

结肠长约15m，约为小肠的1/4。结肠外观上有4个特征，易与小肠鉴别：①结肠带：是结肠壁纵肌层集聚而成的3条纵带，自盲肠端至乙状结肠直肠交界处；②结肠袋：因结肠带较短而结肠较长，引起肠壁皱缩成囊状；③脂肪垂（肠脂垂）：是结肠的脏层腹膜下脂肪组织集聚而成，沿结肠带分布最多，在近端结肠较扁平，在乙状结肠则多呈带蒂状；④肠腔较大，肠壁较薄（图176201）。结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便（图176202）。吸收作用以右半结肠为主，因其内容物为液体、半液体及软块样，故主要吸收水分、无机盐、气体、少量的糖和其他水溶性物质，但不能吸收蛋白质与脂肪。若右半结肠蠕动降低，则加强吸收能力；横结肠内若有硬的粪块，常导致便秘。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样，故仅能吸收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强，则降低吸收能力，常有腹泻或稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液，使黏膜润滑，以利粪便通过。切除结肠后，吸收水分的功能逐渐由回肠所代替，故主要对切除结肠的任何部分，甚至全部，也不致造成永久性代谢障碍。

盲肠位于右髂窝，为升结肠的起始部，与回肠末端相接，在其后下端有盲管状的阑尾。回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣，它具有括约肌的作用，可防止肠内容物反流。盲肠全被腹膜所覆盖，故有一定的活动性。若活动范围过大，可形成移动性盲肠，并可发生扭转，也可进入疝囊中。升结肠是盲肠的延续，上至肝右叶的下方，向左弯成结肠肝曲，其移行于横结肠。升结肠前面及两侧有腹膜覆盖，位置比较固定。但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和输尿管相隔。结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部，在右半结肠切除时，切勿损伤十二指肠，特别是有粘连时更应注意。横结肠自结肠肝曲开始，向左在脾下极变成锐角，形成结肠脾曲，向下连接降结肠。横结肠全被腹膜所包裹，并形成横结肠系膜，同时借此系膜连于腹后壁。结肠脾曲的位置较高，上方与胰尾及脾相接近，在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。同样，在脾破裂大出血及巨脾切除时，也应随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠自结肠脾曲开始，向下至左髂嵴处与乙状结肠相接。降结肠与升结肠大致相同，只在前面和两侧被以腹膜。由于升、降结肠的后面均在腹膜之外，故在腹膜后有血肿存在时，须游离结肠探查其腹膜外部分，以免遗漏造成严重后果。乙状结肠起自左髂嵴，至第3骶椎上缘连于直肠。乙状结肠的系膜比较长，故活动性较大，可能成为肠扭转的诱因之一。

右半结肠的血液供应（图176203）来自肠系膜上动脉分出的结肠中动脉的右侧支、结肠右动脉和回结肠动脉。约25%病人无结肠中动脉，而由结肠右动脉的一支代替，有的病人有两条结肠中动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结肠动脉。静脉与动脉伴行，最终注入门静脉。有的结肠左动脉与结肠中动脉之间无吻合，也很少有边缘动脉，此处称Roilan点，手术时应加注意。淋巴管也与血管伴行，经过肠系膜上、下动脉根部淋巴管至腹主动脉旁淋巴结，最后注入胸导管。因此，在根治结肠癌时，须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除。

9 适应症

全结肠切除加直肠黏膜剥脱及直肠肌鞘内回肠肛管吻合术适用于：

1家族 肉病而肛管直肠无癌变者。

2溃疡性结肠炎怀疑或已证明癌；狭窄合并部分梗阻；大量或反复出血；中毒性巨结肠等。

10 禁忌症

1有克罗恩病者不宜行此手术。

2有穿孔需分期手术。

11 术前准备

1口服抗生素  下述方案可任选一种：①新霉素1g，红霉素05g，术前1d 8时、14时、18时、22时各服1次；②卡那霉素1g，甲硝羟乙唑04g，术前3d，3次/d。

2慢性溃疡结肠炎患者，因术前和术后均有电解质损失，故术前应做各种血生化学检查，如钾、氯、钠等测定，以便给予应有的纠正。因患者情况常不佳，应给适量高蛋白、高热量、低渣食物，必要时给静脉营养或要素饮食。根据病人治疗情况，选择适宜手术时间。

3必要时，术前可插双侧输尿管导管，以免术中损伤输尿管。

4对回肠造口患者要有特殊的心理准备，最好对已行此手术而恢复自如的病员进行访问，并看其示范。应给病人观看永久性回肠造口的用具，并鼓励病人阅读有关这方面的资料和参加造口联谊会的一些活动。

12 麻醉和

硬膜外麻醉，取截石位。

13 手术步骤

1下腹旁正中切口，进入腹腔，常规探查是否合并有其他疾病，通过系膜无血管区用一纱布条结扎乙状结肠，助手经肛管用盐水或抗生素溶液冲洗直肠。

2剖腹后游离全部结肠，于回盲瓣近端切断，将末端回肠用不吸收线全层缝合闭合。向下打开直肠周围的盆底腹膜，在腹膜返折以下的直肠肌层做一环形切口，于直肠黏膜与肌层之间（即黏膜下层）自上向下分离（图17621）。直达齿线上1cm，有人认为这1cm直肠黏膜是获得鉴别气、液功能的关键。

3也有学者主张由齿线向上分离更为方便。扩肛后，在黏膜上注入1∶20万倍肾上腺素溶液，使黏膜与肌层易于剥离（图17622）。在齿线上1cm做一环形切口，向上剥离（图17623）。一般要求形成5～8cm的肌性管道。烧灼小血管止血，不要碰破黏膜。应用抗生素盐水冲洗创面，剥离时要细心耐心，一般约需2～3h。最后切除全部结肠。

4将游离的直肠黏膜外翻至 外，然后在齿线上1cm环形切断（图17624）。

5自 内将游离好的回肠拉出，准备与肛管吻合（图17625）。将拉出的回肠末端另做一环形切口（图17626）。与肛管黏膜用肠线做全层间断缝合，边切边缝（图17627）。吻合完毕（图17628），在骶后放一双导管引流，自会 另做戳口引出（图17629）。

6将直肠袖套顶端与拖出回肠用丝线做间断缝合固定，以防肠襻滑到末端回肠下方而产生绞窄性肠梗阻（图176210）。

7最后在右下腹部行保护性回肠造口（图176211）。待腹壁切口完全缝好后立即将回肠横行切开（图176212），并装上粘贴式人工 袋。

14 术中注意要点

1直肠下端黏膜与肌层之间的分离，不论是自上向下或自下向上，都要细心耐心，不要分破黏膜，并要仔细止血。凡直肠黏膜剥离完全而又未损伤直肠及肛管括约肌，则术后多能得到一个良好的控制排便能力。

2游离回肠，使之达到 ，既不要破坏回肠末端血运，又不要有张力。

3回肠与肛管吻合要用肠线做全层间断缝合，先做上下左右4针定位缝合，然后在针距间加针缝合，估计一圈为8～12针。吻合也可用端端吻合器进行吻合。

15 术后处理

全结肠切除加直肠黏膜剥脱及直肠肌鞘内回肠肛管吻合术术后做如下处理：

1术后2～4d拔去引流，如果4d后仍有较多引流液，可能有脓肿形成，应充分有效的引流。

2术后10d行直肠指诊，开始做肛管括约肌练习。每天扩肛1次。如怀疑有狭窄可能，应适当加量，直至回肠造口闭合为止。

3回肠造口闭合时间一般在回—肛吻合口完全愈合后3～6个月。回肠造口闭合后若排便次数过多，常需应用抑制肠蠕动的药物。

16 并发症

呢？肝在右上腹,脾在左上腹,胃在中上腹,肾在左右两侧的中腹,在左下腹的只有乙状结肠、部分降结肠。

的问题：腹痛依部位不同而可能与不同的疾病。左上腹痛可能与胃、脾脏、胰脏、左肾、大肠左段病变有关；你问左下腹是什么器官？左下腹痛则可能是乙状结肠。女性的话，左下腹有一个左卵巢及一条输卵管等病变有关。你最好看一看女性生殖器官解剖图，就知道左下腹是什么器官了。,如果常常觉得下腹隐隐作痛，你自检的方法是平躺在床上，尽量放松，然后用手由轻到重的按摩下腹部，看是否感觉疼痛，排除附件炎。不管您具体是什么情况，建议最好最好是去医院弄清楚，及早就诊，对症治疗。

颈部的浅筋膜一般较薄，含有少量脂肪，在颈前部和颈外侧部浅筋膜内含有颈阔肌。浅筋膜内还有浅静脉、浅淋巴结和皮神经，均位于颈阔肌的深面。

颈部浅结构

1．皮肤

颈部的皮肤较薄，活动性较大，横纹明显，手术时，宜作横切口，以利愈合。

2．浅筋膜

颈部的浅筋膜一般较薄，含有少量脂肪，在颈前部和颈外侧部浅筋膜内含有颈阔肌。浅筋膜内还有浅静脉、浅淋巴结和皮神经，均位于颈阔肌的深面。

（一）颈阔肌platysma（图6－2）为阔而薄的肌片，起于胸大肌上部和三角肌表面的筋膜，向上行，前部肌纤维附于下颌下缘。后外侧部纤维越过下颌骨下缘延至面部，与口角的肌肉纤维交织。前部纤维在颏下方与对侧颈阔肌纤维交织，而越往下两侧肌间的距离越远。颈阔肌变异较大，可一侧或双侧缺如。收缩时，颈部皮肤出现斜行皱纹。其前部纤维可协助降下颌，后份纤维可牵下唇和口角向下。颈阔肌受面神经颈支及颈丛皮支支配。

图6-2 颈阔肌及颈部浅层结构

（二）颈部浅静脉

（1）颈外静脉externaljugularvein(图6－3、4)为颈部最大的静脉，它由前、后支合成。前支是面后静脉的后支；后支由枕静脉与耳后静脉合成。两支在下颌角处汇合，沿胸锁乳突肌浅面行向外下方，在距锁骨中点上方25厘米处，穿过深筋膜注入锁骨下静脉。穿入处深筋膜与静脉壁愈着，当静脉损伤时，管腔不能闭合，易发生气栓。颈外静脉末端，通常只有一对瓣膜，不能完全阻止血液倒流，故当上腔静脉回流受阻，静脉压升高时，可使颈外静脉怒张。

图6-3 颈部浅静脉

（2）颈前静脉anteriorjugularvein（图6－2、3、4）起自颏下部，沿正中线两侧下降，进入胸骨上间隙内，呈直角转向外侧，经胸锁乳突肌深面，注入颈外静脉，偶有注入锁骨下静脉或无名静脉者。在胸骨上间隙内，两侧颈前静脉间常有横吻合支相连，称颈静脉弓，颈前静脉无瓣膜，离心脏距离较近，受胸腔负压影响较大，故于颈部手术（如甲状腺手术，气管切开术等）时，需注意防止空气吸入静脉。颈前静脉有时只一条，其位置居于中线。

（三）颈浅淋巴结 superficial cervicallymphnodes(图6－5) 沿颈外静脉排列，收纳外耳部份、腮腺区下部和下颌角等区域的浅淋巴管，其输出管注入颈深淋巴结。

（四）颈部皮神经 包括颈丛发出的皮支和面神经的颈支两种。

（1）颈丛的皮支于胸锁乳突肌后缘中点处穿出颈深筋膜浅层分布于皮下（图6－2、4）

枕小神经lesseroccipital nerve沿胸锁乳突肌后缘上行，分布于枕部皮肤。

耳大神经greatauricular nerve 绕胸锁乳突肌浅面向前上方行，分布于耳廓及其周围的皮肤。该神经较粗大，受麻疯杆菌侵犯时经皮肤可触及。

颈横神经transversecutaneous nerve of neck经胸锁乳突肌浅面横行向前，呈扇形分支，分布于颈前部皮肤。

图6-4 颈丛皮支

锁骨上神经supraclavicular nerves行向下外，分为前、中、后数支，分布于颈前外侧部、胸前壁第2肋以上及肩部皮肤。

（2）面神经颈支cervical branch of facial nerve从腮腺下端穿出，行向前下方，分布于颈阔肌，为该肌的运动神经。腮腺手术时，面神经颈支可作为寻找面神经主干的标志之一。

颈部浅层肌

1．胸锁乳突肌 sternocleidomastoid( 图6－6) 以两头分别起于胸骨柄和锁骨的胸骨端，合成一个肌腹，斜行向外上方，止于乳突和枕骨上项线的外侧部。一侧收缩时，可使头倾向同侧面部转向对侧;两侧同时收缩，可使头后仰，并可屈颈。受副神经和第2、3颈神经前支的分支支配。

2．舌骨上肌群和舌骨下肌群（图6－6）舌骨上肌群位于舌骨下颌骨、颞骨茎突、乳突之间，主要为封闭口底的肌肉，由浅面的二腹肌和茎突舌骨肌；深面的下颌舌骨肌和颏舌骨肌组成。舌骨下肌群为位于中线两侧的扁条肌，浅层为并列的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌；深层为上、下相续的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。它们的具体起止见表6－1：

图6-5 颈淋巴结浅群

图6-6 颈部肌

表6-1舌骨上、下肌群各肌的名称、起止点、作用及神经支配

颈深筋膜及筋膜间隙

颈部的深筋膜位于浅筋膜及颈阔肌的深面，包绕颈部的肌肉、血管、神经和脏器，形成浅、中、深三层。颈部器官借致密的筋膜互相分隔，筋膜之间有由疏松结缔组织充填的间隙，称筋膜间隙。（图6－7、8）。

1．浅层

颈深筋膜的浅层 又称套层，环绕颈部。后部附着于项韧带及颈椎棘突，向外侧再转向前方，依次包绕斜方肌、胸锁乳突肌后，被覆于舌骨下肌群表面至正中线与对侧者愈合，构成颈白线。

浅层筋膜上方附着于枕骨上项线及乳突，向前包绕腮腺形成腮腺鞘；继而在下颌骨下方，分为两层，包绕下颌下腺，附着于下颌骨，形成下颌下腺鞘。浅层筋膜下方附着于肩峰、锁骨及胸骨柄。在颈静脉切迹上方，分为浅、深两层，分别附着于切迹前、后缘，两者之间的间隙称胸骨上间隙，含有颈静脉弓及淋巴结。

2．内脏筋膜即颈深筋膜中层

又称气管前筋膜，可分为脏层和壁层。脏层薄而疏松包绕颈部器官，如喉、气管、甲状腺、咽和食管，包绕甲状腺的部分构成甲状腺假被囊。壁层较致密，位于颈部器官的前面，贴于舌骨下肌群的后面，向两侧形成颈动脉鞘，包绕颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。脏、壁二层之间形成气管前间隙，内含疏松结缔组织，左、右甲状腺下静脉构成的甲状腺奇静脉丛，位于间隙内。在幼儿的气管前间隙的下段有胸腺上部，向下通上纵隔前部。因此，颈部气管前间隙有感染或出血时，可沿此间隙向下到达前纵隔。前纵隔如有气肿亦可沿此间隙上延到颈部。

3．椎前筋膜

即颈部深筋膜深层，覆被椎前肌、前、中斜角肌、肩胛提肌、臂丛及锁骨下血管，构成颈外侧三角的底，并向外下方伸展，包绕锁骨下动、静脉及臂丛与腋鞘相续。向上附着于颅底，向下与脊柱的前纵韧带融合。椎前筋膜与咽后壁之间为咽后间隙。此间隙的脓肿，可向咽腔膨出，患者可出现吞咽和发音困难。感染时可向下延至后纵隔。椎前筋膜与脊柱颈部之间有椎前间隙，颈椎结核的脓肿，脓液多积于此间隙内，也可顺此间隙向下蔓延至后纵隔，或向两侧扩散至颈侧部，或穿破椎前筋膜至咽后间隙。

图6-7颈筋膜及颈筋膜间隙（正中矢状切面）

图6-8颈筋膜及颈筋膜间隙（横切面）

4．颈动脉鞘carotid sheath

颈动脉鞘为内脏筋膜在颈部大血管周围增厚形成，内部包绕着颈总动脉和颈内动脉、颈内静脉、迷走神经。该鞘上达颅底，下至纵隔，周围以疏松结缔组织与颈部深筋膜浅层及椎前筋膜相连续。

颈部的分区

图6-9 颈部分区

颈部以胸锁乳突肌为标志划分为三区，即颈前区、胸锁乳突肌区和颈外侧区。颈前区的境界是胸锁乳突肌前缘、前正中线和下颌骨下缘，呈尖向下、底朝上的三角形，故又名颈前三角。颈前区又可分为下列四个小（三角）区，即由二腹肌前后腹和下颌骨下缘围成的下颌下三角，容纳下颌下腺；由左、右二腹肌前腹和舌骨体围成的颏下三角；由胸锁乳突肌前缘、颈前正中线和肩胛舌骨肌上腹围成的肩胛舌骨肌气管三角（即肌三角），内有甲状腺和气管等；由胸锁乳突肌前缘、肩胛舌骨肌上腹和二腹肌后腹围成的颈动脉三角，内有颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉及其分支。颈外侧区的边界是胸锁乳突肌后缘、斜方肌前缘和锁骨，是一个底朝下、尖向上的三角形，又名颈外侧三角。颈外侧区可分为二个小（三角）区，即以斜行的肩胛舌骨肌下腹划分为上方的枕三角和下方的肩胛舌骨肌锁骨三角（锁骨上大窝）。枕三角内有副神经从中点向外下方斜过。肩胛舌骨肌锁骨三角的深部有锁骨下动脉越过，并有肺尖和胸膜顶自胸腔突入（图6－9）。