中西医结合执业医师诊断学考点：心电图诊断

一、常规导联

　aVR导联反映右心室的电位变化，余肢导反映左心室

　V1、V2反映右心室的'电位变化

　V3、V4反映室间隔及其附近的左、右心室的电位变化

　V5、V6反映左心室的电位变化

二、正常心电图

　正常心电轴:0-+90之间

　心电轴轻中度右偏：婴儿，垂位心，肺气肿，轻度右室肥大

　心电轴显蓍右偏：右室肥大，左束支后分支传导阻滞

　电轴轻中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，横位心，轻度左室肥大

　电轴显著左偏：左室肥大，左束支前分支传导阻滞

　三、心房肥大

　(一)右心房肥大

　1、P波高尖，电压>025mV，在II、III、aVF导联最突出

　2、V1导联上，P波前部高尖

　(二)左心房肥大

　1、P波增宽>011s，常呈前低后高的双峰型(I、II、aVL)

　2、V1导联上P波终末部的负向波变深变宽

　(三)双房肥大――异常高大明显增宽呈双峰型的P波

四、心室肥大

　(一)左室肥大

　1、左室电压增高：RV5>25或RV5+SV1>35(女)-40(男)

　2、心电轴左偏

　3、QRS波群时间延长：达01-011s

　4、在以R波这主的导联中，ST段下移>005，T波低平、双向或倒置

　(二)右室肥大

　1、QRS波群电压改变：RV1>10，RV1+SV5>12，RaVR>05

　2、QRS波群形态改变

　3、心电轴右偏

　4、QRS波群时间并不延长

　5、V1或V3　R等右胸导联S-T段下移>005，T波低平、双向或倒置

　五、心梗

　1、缺血型T波改变：两支对称的尖深倒置T波

　2、损伤型ST段移位：S-T段抬高

　3、坏死型Q波改变

六、心绞痛

　1、典型：S-T段水平型或下垂型压低>01，T波倒置低平或双向

　2、变异型：S-T段抬高，常伴T波高耸，对导联同表现为S-T段压低

七、慢性冠状动脉供血不足

　1、S-T段压低(除aVR导联)：水平型、下垂型ST段下移

　2、T波改变：低平、双向或倒置

八、心律失常

　(一)早搏

　1、室早：提早出现的QRS-T波群，宽大畸形;T波与QRS波群主波方向相反;有完全性代偿间歇

　2、房早：提早出现的房性P’波，形态与P波不同;P’-R新时期>012;房性P波后有正常形态的QRS;房性早挖墙脚后的代偿间歇不完全。

　3、交界性早搏：提早出现的QRS，形态基本正常;其前或后可有逆行P’波;常有完全性代偿间歇。

　(二)异位性心动过速

　1、阵发性室上性心速：频率快，节律规则

　2、室性心速：R-R相等，室律可略有不齐;QRS波畸形、增宽，时间延长，T波方向与QRS主波方向相反;P与QRS无固定关系

　(三)房颤

　1、P波消失，代之以一系列大小不等间距不均、形态各异f波;

　2、R-R间距绝对不匀齐，即心室率完全不规则;

　3、QRS形态一般与正常窦性相同。

　(四)室扑：一过性。QRS-T波消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动。

　(五)室颤：QRS-T波完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波。

　(六)房室传导阻滞

　1、I度房室传导阻滞

　窦性P波之后均伴随QRS波

　P-R新时期延长　>021(老年人>022)

　2、II度房室传导阻滞

　II度I型：P波规律出现;P-R间期呈进行性延长

　II度II型：P波规律出现;QRS波成比例脱漏，形态一般正常或增宽畸形。

　3、III度房室传导阻滞

　P波与QRS波无固定关系，P-P与R-R间距各有其固定的规律性

　心房率>心室率，即P波频率高于QRS波频率

　QRS波形态正常或宽大畸形。

心 电 图Electrocardiogram（ECG）

第一节 临床心电学的基本知识1心电图产生原理

静息状态 外正内负

除极（depolarization）状态 外负内正 电源前 电穴后 电极对向电源-向上波形

复极（repolarization） 电源后 电穴前 电极对向电源-向下波形

复极方向与除极方向相反 心外膜向心内膜

心电向量（vector） 具有强度和方向性的电位幅度

与心肌细胞数量呈正比

与探查电极位置和心肌细胞距离呈反比

与探查电极的方位和心肌除极的方向夹角呈反比

心电综合向量原则

2心电图各波段的组成和命名

P波：心房的除极过程

P-R段（P-Q段）：心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动

P-R间期：自心房开始除极至心室开始除极

QRS波群及命名：心室除极

ST段和T波：心室缓慢和快速复极

Q-T间期：心室开始除极至心室复极完毕

3心电图导联体系

肢体导联（limb lead）

Einthoven三角

标准导联-双极肢体导联 I II III

加压单极肢体导联 aVL aVR aVF

额面六轴系统

胸导联（Chest lead）

单极导联V1-V6

肢体导联三个电极各串一5kW电阻，将三者连接起来，构成无干电极，为负极

第二节 心电图的测量和正常数据1心电图测量

走纸速度25mm/s时，纵线1mm=004s

标准电压1mV=10mm时，横线1mm=01mV

心率的测量：60/R-R或P-P间期的秒数

各波段振幅的测量：QRS波起始前的水平线上缘到波顶，下缘到波底

各波段时间的测量

12导同步心电图

P波、QRS波、Q-T间期从最早起点至最晚终点

P-R间期从最早P起点至最早QRS起点

单导心电图

P波、QRS波：最宽的P波、QRS波

P-R间期：最宽大P波且有Q波

Q-T间期最长

测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘

平均心电轴：

概念：平均QRS电轴，是心室除极过程中全部瞬间向量的综合，说明心室在除极过程的总时间内的平均电势方向和强度，是额面电轴

测定方法：I、III；目测；代数和

临床意义

- 30° ~ +90° 正常范围

+90° ~+180° 右偏 右心室肥大 左后分支阻滞

- 30° ~ - 90° 左偏 左心室肥大 左前分支阻滞

- 90° ~- 180° 极度右偏

心脏循长轴转位

心尖？心底

顺钟向转位 右心室肥大

逆钟向转位 左心室肥大

2正常心电图波形特点和正常值

P波 心房除极的电位变化

形态：圆形 偶有切迹

综合向量：左、前、下

I、II、AVF、V4-V6向上；AVR向下

时间：< 012S

振幅：肢导 < 025mV；胸导 < 02mV

P-R间期 心房开始除极至心室开始除极的时间

正常范围：012~020s

心动过速时缩短，心动过缓时延长 ￡ 022s

QRS波群 心室肌除极的电位变化

时间：006 ~011s

波形和振幅

V3 R/S=1

V1< 1mV V5、V6 < 25mV

AVR < 05mV

AVL < 12mV

AVF < 20mV

I、II、III主波向上

肢体导联<05mV或胸前导联<08mV为低电压

Q波：振幅<同导联1/4R，时间<004S

J点：自QRS波群的终末与ST段起始之交点

ST段：自QRS波群终点与T波起点间的线段代表心室缓慢复极过程

下移<005mV；抬高 V1、V2 <03mV；V3 <05mV

T波：代表心室快速复极时的电位变化

方向：与主波一致 ；振幅：> 同导联R波的1/10

Q-T间期：从QRS波的起点至T波终点，代表心室肌除极和复极全过程所需的时间

正常范围：032-044s

校正Q-Tc= Q-T/ R-R

U波：T波后002~004s的振幅很小的波，代表心室后继电位

第三节 心房、心室肥大

1心房肥大

右房肥大（right atrial enlargement）

P波高尖，振幅3025mV，II、III、AVF显著又称“肺性P波”

左房肥大（left atrial enlargement）

P波增宽3012s，I、II、R、L；

呈双峰，两峰间距3004s，又称“二尖瓣型P波”

P波终末电势（Ptf）：V1负向P波时间乘以负向波振幅￡004mms

双心房肥大：P波增宽3012s，振幅3025mV

2心室肥大

左室肥大（left ventricular hypertrophy）

Rv5/v6 >25mV

Rv5+Sv1>40mV（男） >35mV（女）

RI >15mV， RaVL >12mV， RaVF >20mV

RI+SIII>25mV

额面电轴左偏

QRS时间010~011s

左室肥大劳损：QRS波群增高伴ST-T改变

右室肥大（right ventricular）

V1 R/S 31，V5 R/S￡1， 重度肥厚V1呈qR型 Rv1+Sv5>105mV

电轴右偏

ST-T改变

双侧心室肥大（biventricular hypertrophy）

正常或一侧肥大表现

第四节 心肌缺血与ST-T改变

1心肌缺血的心电图类型

缺血型心电图改变

由心外膜→心内膜

心内膜下心肌缺血 T波高尖

心外膜下心肌缺血 T波倒置

损伤型心电图改变

ST-T：从正常心肌→损伤心肌

心内膜下ST段压低

心外膜下ST段抬高

机制：

轻度缺血：钾离子进入细胞？过度极化？损伤电流？缺血导联ST压低

严重缺血：钾离子溢出细胞？极化不足？损伤电流？缺血导联ST抬高图6-5

临床意义

ST压低/T波倒置：典型心绞痛/慢性冠不全 ST抬高/T波高尖：变异型心绞痛/心肌梗死

其它：心肌病 心包炎 药物 继发改变

第五节 心肌梗死

（myocardial infarction）

1基本图形及机制

缺血型改变 （T波）

心肌复极时间延长

3位相延长

QT延长

升支与降支对称

顶端呈尖耸的箭头状

由直立变倒置

损伤电流学说

Prinzmetal 测得损伤区细胞膜4时相极化程度低

正常心肌电流流向损伤心肌-舒张期损伤电流

向量方向与损伤电流方向相反

背离探查电极

心内膜下ST段压低

心外膜下ST段抬高

除极波受阻学说

正常心肌除极后呈负电位

损伤心肌不除极呈正电位

产生电位差

ST向量由正常心肌指向损伤心肌

面向损伤区的导联出现ST段抬高

损伤型改变（ST段）

超急性ST段抬高

损伤期单向曲线

机制 损伤电流学说 除极受阻学说

坏死型改变

异常Q波 宽度004，深度1/4R

Q波镜面相

正常q波消失

QRS波正常顺序的改变

机制 坏死组织不产生心电向量，正常组织照常除极，产生与梗塞部位相反的综合向量

2心肌梗死的图形演变及分期

早期（超急性期） 数小时

急性损伤性传导阻滞：QRS高/宽

ST斜型抬高（下壁），T波高耸

急性期 数小时-数周

QS/QR波

ST段单向曲线，T波倒置加深

亚急性期 数周-数月

ST段恢复至基线，T波变浅

陈旧期（愈合期） 3-6月后

QS ST-T恒定，可出现r/R

3心肌梗死的定位诊断

前间壁： V1、V2

前 壁： V3、V4

前侧壁： V5、V6、aVL

广泛前壁：V1-V6

高侧壁： I、aVL

下 壁： II、III、aVL

正后壁： V7、V8、V9

右 室： V3R、V4R、V5R

4心肌梗死的不典型图形改变

非Q波心肌梗死

心内膜下心肌梗死

局灶心肌梗死

5鉴别诊断

ST段抬高：早期复极综合征、急性心包炎、变异型心绞痛、Brugada综合征

V1、V2：心脏转位、左室肥厚、LBBB、高度肺气肿，qRs/qrS波多为陈旧前间壁心肌梗死

I、aVL、V5、V6：心肌病、正常心电图

II、III、aVF：心脏横位、预激综合征

第六节 心律失常（arrhythmia）

1概述 窦性心律失常

起源异常 被动性：逸搏与逸搏心律（房性、室性、房室交界）

异位心律 期前收缩 （房性、室性、房室交界）

主动性 心动过速（房性、室性、房室交界）

扑动与颤动（心房、心室）

生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏的各个部分）

心律失常 窦房阻滞

房内阻滞

传导异常 病理性传导阻滞 房室传导阻滞

室内阻滞

意外传导

传导途径异常：预激综合征

2心律失常心肌电生理

自律性：心肌在不受外界刺激的影响下能自动地、规律地产生兴奋及发放冲动的特性。

静息状态下，4位相自动缓慢除

心房肌、心室肌无起搏功能

窦房结、冠状窦区、心房传导组织、房室交界区、希氏束、束支、蒲肯野纤维

窦房结60-100次/分

房室交界区40-60次/分

希氏束以下25-40次/分

兴奋性：心肌细胞对受到的刺激作出应答性反应的能力

绝对不应期（absolute refractory period）： 200ms； 任何刺激不能引起反应。

其后10ms强刺激科引起局部兴奋产生新的不应期，但不能扩布称有效不应期（effective refractory period）

相对不应期：50~100ms动作电位-60~-80mV，除极速度振幅低，传导慢，不应期短

总不应期：250~400ms；有效不应期+相对不应期

易损期：心电图T波顶峰前约30ms处；R on T

超常期：动作电位-80~-90mV，低于阈值的刺激也激发动作电位的产生

传导性：心肌激动能自动向周围扩布；蒲肯野纤维及束支传导速度400mm/s；房室结20~200mm/s

影响因素：动作电位幅度和0相除极速度

收缩性

第六节心律失常

（Cardiac arrhythmias）

1心律失常概述

冲动形成异常

）有正常自律性：窦结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希）氏束-蒲肯野系统→植）物神经系统兴奋性改变或内在病变。

）无自律性心肌细胞：心房和心室肌细胞由于缺血、药物等→异常自律性。

心脏传导系统的解剖

窦房结（Sinus node）：位于右心房与上腔静脉交接处，。主要由P细胞（起搏细胞）、过渡细胞、心房肌细胞组成。

结间束：

（1）前结间束：发自窦房结前方分为两束，一束到左心房，一束进入房间隔。

（2）中结间束：起自窦房结后部到房间隔后上部。

（3）后结间束：起自窦房结后部到房室结

（James′fiber-预激综合征）

房室结

2心律失常的发生机制

（1）冲动形成异常

有正常自律性：窦结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希）氏束-蒲肯野系统→植）物神经系统兴奋性改变或内在病变。

无自律性心肌细胞：心房和心室肌细胞由于缺血、 药物等→异常自律性。

（2）触发活动：指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙与洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束-蒲肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。若后除极的振幅增高并抵达阈电位便可引发触发活动。

（3）冲动传导异常

传导速度延缓—与细胞的膜反应性有关。

动作电位[0]相的振幅。

dv/dt值（除极速度）

递减传导—膜电位有关

膜的静止电位在-90mv传导最快

膜的静止电位在-55mv传导阻滞

膜的静止电位在-65mv —-70mv可传但速度慢动作电位[0]相的振幅及dv/dt逐渐减少→发生传导阻滞→递减传导。

单向阻滞：心肌细胞正常都是双向的。

超常期传导：在心动周期的某个时候，若心脏某部分的传导得到暂时的意外改善称为超常期传导。最常见的部位在房室连接区，其次是室内传导，其表现是一个激动到达这些部位时本应受阻，但意外下传或传导时间本来延长，而这时缩短。

4折返现象（图2-11P19）

当一激动从心脏某处发生后，经过向下传导又回到原处再次引起激动，这种现象叫折返现象。三个条件（1）有一个环行通道使激动可以循环运行。（2）环行通道的一部分出现单向传导阻滞。（3）传导速度减慢。

心电图各波和波段的含义不同，一个完整的心电周期是由：P波、Tp（或Ta）波、PR间期、PR段、QRS波群、J点、ST段、T波、QT间期和U波组成，分别表示心电图的波、段和间期。具体如下：

1、P波。

P波代表了心房的激动，前半部代表右心房激动，后半部代表左心房的激动。P波时限为012秒，高度为025mv。当心房扩大，两房间传导出现异常时，P波可表现为高尖或双峰的P波。

2、PR间期。

激动沿前中后结间束传导到房室结。由于房室结传导速度缓慢，形成了心电图上的PR段，也称PR间期。正常PR间期在012～020秒。当心房到心室的传导出现阻滞，则表现为PR间期的延长或P波之后心室波消失 。

3、QRS波群。

激动向下经希氏束、左右束支同步激动左右心室形成QRS波群。QRS波群代表了心室的除极，激动时限小于011秒。当出现心脏左右束支的传导阻滞、心室扩大或肥厚等情况时，QRS波群出现增宽、变形和时限延长。

4、J点。

QRS波结束，ST段开始的交点。代表心室肌细胞全部除极完毕。

5、ST段。

心室肌全部除极完成，复极尚未开始的一段时间。此时各部位的心室肌都处于除极状态，细胞之间并没有电位差。因此正常情况下ST段应处于等电位线上。当某部位的心肌出现缺血或坏死的表现，心室在除极完毕后仍存在电位差，此时表现为心电图上ST段发生偏移。

6、T波。

之后的T 波代表了心室的复极。在QRS波主波向上的导联，T 波应与QRS主波方向相同。心电图上T波的改变受多种因素的影响。例如心肌缺血时可表现为T波低平倒置。T 波的高耸可见于高血钾、急性心肌梗死的超急期等。

7、U波。

某些导联上T波之后可见U 波，如今认为与心室的复极有关。

8、QT间期。

代表了心室从除极到复极的时间。 正常QT间期为044秒。由于QT间期受心率的影响，因此引入了矫正的QT间期（QTC）的概念。其中一种计算方法为QTc= QT /√RR。 QT间期的延长往往与恶性心律失常的发生相关。

9、PP间期。

p-p间期是两个p波之间的时间，表示一次心动周期的时间。一般用RR间期（R-R间期是两个QRS波中R波之间的时间）来表示，计算方法是：60除以心率（正常的窦性心律为60~100次/分），所以PP间期为06~10 s。

扩展资料：

心脏在收缩与舒张时，有微小的生物电产生，利用心电图即可从身体表面不同部位探测这种电位的变化并记录下来。描记心电图时先将金属小板的电极放在身体上的两点，在甬道线连接到心电图描记器中电流计的两端，就构成电路进行描记。心电图描记时毫无痛苦，对身体无害。

P波改变是P波高尖还是P波时间延长还是P波双峰伴切迹？这个你没有说清楚呀，你应该去问问医生或者打这份心电图报告的人。个人觉得这份报告打得有点不负责任，没有把P波改变的类型写清楚。看来你是知道你自己有房早的，应该尽早确诊治疗，建议到比较好的三甲医院或者心内科比较好的医院去，挂个专家门诊。我觉得在现在这种医疗状况下，普通门诊一个病人1分钟，哪里可以用心检查诊断啊，不要在乎那点挂号的钱。心前区痛什么的有可能是心肌缺血，轻度的可能只有在发作时在心电图上才会有相应的S-T改变。心脏彩超一般可以反映的是心瓣膜处血液流动情况，比如瓣膜处血液反流等。

肺心病是肺源性心脏病，你没有得过肺部疾病怎么会有肺心病呢。

你的慢性浅表性胃炎伴隆起糜烂不太会和心脏有关系，但是你也要注意保护你的胃啦。这种慢性的糜烂经久不愈转变成癌变的可能性也是很高的。

1P波

正常心脏的电激动从窦房结开始。由于窦房结位于右心房与上腔静脉的交界处，所以窦房结的激动首先传导到右心房，通过房间束传到左心房，形成心电图上的P波。P波代表了心房的激动，前半部代表右心房激动，后半部代表左心房的激动。P波时限为012秒，高度为025mv。当心房扩大，两房间传导出现异常时，P波可表现为高尖或双峰的P。

2QRS波群

激动向下经希氏束、左右束枝同步激动左右心室形成QRS波群。QRS波群代表了心室的除极，激动时限小于011秒。当出现心脏左右束枝的传导阻滞、心室扩大或肥厚等情况时，QRS波群出现增宽、变形和时限延长。

3T波

之后的T波代表了心室的复极。在QRS波主波向上的导联，T波应与QRS主波方向相同。心电图上T波的改变受多种因素的影响。例如心肌缺血时可表现为T波低平倒置。T波的高耸可见于高血钾、急性心肌梗死的超急期等。

其实单纯的P-ORS-T波群的高低意义并不大 在不同病理生理状态下其形态千变万化 且事实上其时长意义更重要

心电图一个完整的心电周期是由P波、Tp（或Ta）波、PR间期、PR段、QRS波群、J点、ST段、T波、QT间期和U波组成，分别表示心电图的波、段和间期。

1、P波。

P波代表了心房的激动，前半部代表右心房激动，后半部代表左心房的激动。P波时限为012秒，高度为025mv。当心房扩大，两房间传导出现异常时，P波可表现为高尖或双峰的P波。

2、PR间期。

激动沿前中后结间束传导到房室结。由于房室结传导速度缓慢，形成了心电图上的PR段，也称PR间期。正常PR间期在012～020秒。当心房到心室的传导出现阻滞，则表现为PR间期的延长或P波之后心室波消失 。

3、QRS波群。

激动向下经希氏束、左右束支同步激动左右心室形成QRS波群。QRS波群代表了心室的除极，激动时限小于011秒。当出现心脏左右束支的传导阻滞、心室扩大或肥厚等情况时，QRS波群出现增宽、变形和时限延长。

4、J点。

QRS波结束，ST段开始的交点。代表心室肌细胞全部除极完毕。

5、ST段。

心室肌全部除极完成，复极尚未开始的一段时间。此时各部位的心室肌都处于除极状态，细胞之间并没有电位差。因此正常情况下ST段应处于等电位线上。当某部位的心肌出现缺血或坏死的表现，心室在除极完毕后仍存在电位差，此时表现为心电图上ST段发生偏移。

6、T波。

之后的T 波代表了心室的复极。在QRS波主波向上的导联，T 波应与QRS主波方向相同。心电图上T波的改变受多种因素的影响。例如心肌缺血时可表现为T波低平倒置。T 波的高耸可见于高血钾、急性心肌梗死的超急期等。

7、U波。

某些导联上T波之后可见U 波，如今认为与心室的复极有关。

8、QT间期。

代表了心室从除极到复极的时间。 正常QT间期为044秒。由于QT间期受心率的影响，因此引入了矫正的QT间期（QTC）的概念。其中一种计算方法为QTc= QT /√RR。 QT间期的延长往往与恶性心律失常的发生相关。

9、PP间期。

p-p间期是两个p波之间的时间，表示一次心动周期的时间。一般用RR间期（R-R间期是两个QRS波中R波之间的时间）来表示，计算方法是：60除以心率（正常的窦性心律为60~100次/分），所以PP间期为06~10 s。