乳房再造的手术方法

乳房再造的方法主要包括假体置入、自体组织移植以及自体组织联合假体移植3种方法。 应用假体再造乳房　应用假体进行乳房重建，始于20世纪60年代初期，盛行于80年代。手术方法简单，适用于局部有良好软组织覆盖，不愿意损失身体其他部位自体组织的患者。其方法是将充有硅胶、硅凝胶或盐水的假体置于乳房切除后的皮瓣下或胸大肌下。如果乳房切除后，局部组织不能提供足够的腔隙容纳假体，可先置入皮肤扩张器，术后定期注水，待形成足够的腔隙后，再将扩张器更换为乳房假体。 自身组织移植乳房再造术　使用自体组织再造的乳房具有自然、持久、美学效果良好等优点。最常应用的是各种下腹部皮瓣和背阔肌肌皮瓣。其他的如臀大肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣、横行股薄肌肌皮瓣、阔筋膜张肌肌皮瓣等都曾在乳房再造中有一定程度的应用，应用已较少。 传统的带蒂横行腹直肌肌皮瓣于1982年，首先由Hartampf提出。可携带单侧腹直肌为蒂，也可携带双侧腹直肌为蒂。横行腹直肌肌皮瓣组织量大，血运可靠，且兼具腹壁整形效果，特别适合中年、腹部已有膨隆的患者。皮瓣血运依靠在腹直肌内走行的腹壁上动静脉，腹壁上动脉的血液经由螺旋动脉吻合到达腹壁下动脉，再由腹壁下动脉的穿支供应皮瓣。单蒂TRAM皮瓣再造乳房，易出现部分皮瓣血运障碍。由于损失了一条腹直肌，可能导致腹壁薄弱，引发腹壁疝，术中需使用人工补片修补缺损区，同时也可能造成一定的腹壁功能障碍。使用双蒂TRAM皮瓣，使皮瓣血运更加可靠。由于切除了双侧腹直肌，也增加了腹壁并发症发生的机会。

一般采用喙突到脐方向的纵行梭形切口，上端在胸大肌外缘 锁骨之间的中点，下端到肋弓下2～横指，以显露腹直肌前鞘。切口应根据肿瘤的位置作用相应的变化。切缘距肿瘤为3横指。注意在消毒前先用龙胆紫药液自我上至内下画一梭形切口线。

先作外缘切口，再作内缘，切至皮下组织后，以止血钳夹住少许皮下组织，每隔3cm夹钳一把，左手提起止血钳，并以手指从外侧顶起皮肤使其呈水平拉紧，右手持阔面刀削切皮下脂肪组织，紧贴皮肤向周围作潜行切削，边切边止血。内侧皮瓣分离至胸骨中线，外侧分离至背阔肌前缘，上至锁骨，下至腹直肌前鞘，分完一侧皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大出血点，应予结扎或电灼。亦可用低电压电刀切削皮下脂肪组织，形成皮瓣，这样边切边止血，可大大减少术中失血。

分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，然后用消毒巾保护切口。 将已切断的胸大肌、胸小肌一起向下牵拉，即可显露出锁骨下区的喙锁胸筋膜（这层筋膜较厚而清晰）和腋窝的脂肪组织。此时手指触得腋动脉的搏动。在动脉的外上方为臂丛，内下方为腋静脉。由腋血管开始解剖。这一步骤是整个手术的关键，操作要特别仔细。腋静脉开始于大圆肌下缘，止于锁骨下缘与锁骨下静脉连接，有腋鞘将腋动脉、腋静脉和臂丛神经包绕。

乳房的淋巴液经多种途径引流，汇集到腋窝部的腋静脉周围淋巴结，再至锁骨下、锁骨上淋巴结，然后进入胸导管。

先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织，并从胸壁上分离下来。再将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉各分支一一分出、钳夹、切断，再用细丝线结扎。这些血管分支，有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧静脉和肩胛下动脉等。当腋窝、锁骨下区淋巴结和脂肪组织被清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的胸背神经和与胸外侧血管伴行的胸长神经，应避免损伤。继续向后外侧方向解剖分离，可见到肩胛下肌、大]圆肌、背阔肌。注意在腋窝内紧靠腋静脉排列的淋巴结，如粘连甚紧，分离时最易损伤该静脉。如遇明显扩大的淋巴管，应予结扎，防止手术后发生淋巴瘘。对脂肪块不应用力牵拉，铁损伤胸壁外侧的胸背神经和胸长神经，以免术后前锯肌和背阔肌萎缩。 腋窝淋巴结和脂肪组织清除后，填以热盐水纱布垫。然后将胸大、小肌向外下方牵引，术者用锐刀或电刀切断此二肌在胸骨和肋骨面的附着点，边发边结扎止血；腋窝的脂肪和淋巴结连同部分腹直肌前鞘从胸前壁整块切除。

切除乳房后，用温盐水纱布垫热敷创面，仔细止血，必要时用电凝止血。再用含噻替哌10～20mg的温生理盐不冲洗，准备缝合。 在腋窝下方戳一小口，用一软胶皮管放入腋窝处引流，然后加几针减张缝线再用细丝线自上、下角向中间作间断缝合或连续缝合。引流管在皮肤上固定1针。如果缝合有困难，需要植皮。可取同侧股内侧中厚皮片加以植皮。在腋窝处及腹直肌上端添加细软碎纱布填塞，外加敷料压迫包扎。

您好，波兰综合症一般是一种特征为单侧胸肌先天发育不良或缺失（少见双侧）并伴发同侧手指并指现象的罕见的先天性缺陷症。如乳房缺损可以通过多次自体脂肪注射填充来矫正，通过填充进的脂肪厚度替代缺损的胸大肌缺损厚度。另如果伴有严重的肋骨凹陷，可以制作个性化的硅胶假体，修复凹陷处的骨性缺损。 通过背阔肌肌瓣转移修复大面积的肌肉缺损，手术的方法包括传统的背阔肌移植方法和内窥镜微创背阔肌移植方法。自体脂肪注射填充，补充皮下厚度和局部小的 凹陷，“锦上添花”。乳晕乳头缺损可以采用局部皮瓣再造，但男性患者由于乳头比较小，因此，通常采用比较简单的纹身方法解决。

背阔肌有一个极其实用重要的作用：防治驼背和脊椎病。

背阔肌是背部最宽大的肌肉，纤维浅而薄。其在胸腰筋膜内的宽广附着点以及在肱骨的特定附着点，让它对肩关节产生着巨大的力量。

背阔肌在肱骨处的附着点也有和胸大肌类似的扭转，这一共同特点可能是这两块强大肌肉存在协同关系的原因。在过顶投掷运动中，扭转展开。

背阔肌对肩关节的伸展从180度至-40度全都有参与，它与胸大肌、大圆肌、三角肌后束协作，下拉上举的手臂，是上肢拉的动作模式中最主要的肌肉。

背阔肌在肩关节足够的活动范围对于正确进行手臂在头部上方的运动很有必要，当它紧张时，脊柱代偿性后弓，会对脊柱背侧结构产生压迫，造成腰痛。

扩展资料

背阔肌和胸大肌共同协作，完成肩内收和肩内旋的动作。这两块力量很强的肌肉，在功能上有多处重叠，在肱骨上又有机械性的联结，像是一件背心的前襟和后摆。

由于背阔肌附着点广泛，它不仅能够移动臂部，而且还能影响躯干和脊柱。左侧背阔肌收缩可辅助躯干向左侧侧屈，臂部固定时，背阔肌能辅助脊柱伸和骨盆前倾。

-背阔肌

女性的最重要的魅力标志就是形体美，女性的神韵要靠形体美来体现，这是一个女人的法宝和幸福的源泉，是女性美丽的根本所在。乳房则是女性形体美的代表。乳房过小、乳房过大、乳房松弛下垂、乳房缺失及乳头乳晕过大等均会影响到乳房的外观和形态，需要通过整形手术来纠正和改善。据郑州大学三附院乳腺外科张彦武副教授介绍，

乳房整形手术主要包括以下几种：

　　乳房过小或者过于平坦(小乳症)---隆乳手术

　　隆乳手术一般根据手术入路的不同分为腋窝皱襞切口、乳晕切口、乳房下皱襞切口三种，东方人最常用的是前两种。根据置入的材料不同又分为硅凝胶假体和盐水假体。目前我们医院最安全最常用的是进口硅凝胶假体。

　　乳房过大(巨乳症)----巨乳缩小手术

　　手术方法分为倒T切口巨乳缩小术、乳晕环形+垂直切口乳房缩小术、短瘢痕环乳晕下蒂乳房缩小术（SPAIR）等等，手术将下垂的乳头提升到正常的水平位置并切除部分多余的乳房皮肤和乳腺组织，使乳房恢复正常的大小。

　　乳房松弛下垂---乳房下垂悬吊手术

　　一般分为轻中重三度，轻度的下垂一般只需切除乳晕正上方的一块月牙形皮肤然后直接缝合即可。中重度的患者往往需要在乳晕周边作切口将松弛下垂的乳腺组织提升后重新缝合固定于胸壁。重度下垂伴有巨乳症者则按巨乳缩小的方法来手术。

　　乳房缺失---乳房再造术

　　一般分为医源性、外伤性及先天性的乳房缺失。医源性的大多为乳腺癌乳房切除后导致。手术方法分为：

　　扩张皮肤后置入乳房假体的假体乳房再造术

　　优点：手术简单，易操作 ，风险小

　　缺点：扩张时间长，需二次手术，不适合难愈合性的创面

　 带蒂的背阔肌肌皮瓣转移再置入乳房假体的带蒂背阔肌皮瓣乳房再造术

　　优点： 再造乳房容量体积较充足，形态好，可以消除难治性创面

　　横行腹直肌肌皮瓣带蒂（TRAM）或游离移植乳房再造术（free TRAM)、或腹直肌穿支皮瓣游离移植乳房再造术(DIEP)。

　　优点：再造乳房容量体积充足，形态好，质地柔软，有悬垂感而且能顺带腹部松弛的去脂去皮减肥(腹壁整形)　　乳头及乳晕畸形---乳头乳晕整形术　　常见的是乳头过大、乳晕过大，可分别运用乳头缩小术和乳晕缩小术来纠正。乳头内陷时可采用乳头内陷矫正术。

　　现代医学技术的发展使得乳房不够美丽的爱美女人不必再选择自怨自艾，不必再埋怨上天的偏心和父母的遗传，现在只要通过各种精巧的乳房整形手术就能帮您塑造更完美的胸部曲线，增加您面对生活

、面对朋友的信心，让您可以展现最完美的女性形体魅力。

前言： 乳房含有丰富的血管、神经及淋巴管，这些结构与乳腺想毗邻的肌肉、筋膜、腋窝等关系密切，详细了解他们的解剖结构和关系，有利于乳房相关手术的顺利进行，避免发生副损伤。对乳腺手术相关应用解剖学知识的掌握对学习和理解乳房手术具有重要的指导意义，尤其是我们这些实习生、规培生和低年资医生，以下做简要总结。

1 位置形态

胸大肌位于胸前外侧壁，呈扇型，起自锁骨内侧半，胸骨和第1~6肋软骨，肌束向外侧集中，止于肱骨大结节嵴（Fig1）；

胸小肌位于胸大肌深面，呈三角形，其起自第3~5肋骨的前面及肋间肌表面的筋膜，止于肩胛骨的喙突，临床中偶尔会遇到胸小肌缺如的情况（Fig1）；

胸大肌的深面，锁骨起点的下方有头静脉通过，乳腺癌根治手术中切断胸大肌时应距锁骨下1横指处开始，避免造成头静脉的损伤和误扎，导致术后同侧永久性上肢水肿（Fig2-A-B）。

2 血液供应

胸大肌、胸小肌的血液供应主要来自胸廓内动脉的穿支、胸肩峰动脉的胸肌支、肋间动脉的分支及胸外侧动脉的胸肌支。

(1) 胸廓内动脉的穿支

胸廓内动脉的穿支在距胸骨外侧缘约1cm处穿出，有5~6支，向前分布胸大肌（Fig3、Fig4）；

其中供应乳房内侧缘的2~4穿支较粗大，血管平均直径为07mm，在乳房单纯切除或根治术时应该扎牢该血管，而在隆乳术中应避免在该处锐性分离，一旦切断穿支，止血困难。

(2) 胸肩峰动脉的胸肌支

从腋动脉的第1或第2段发出后，穿过锁胸筋膜，发出分支走形于胸大肌、胸小肌之间，供应两肌，在切断胸小肌时，其内侧缘即可见该动脉，通常有数支分支，如仅有一支，行改良根治术时，不应切断此动脉（Fig5、Fig6-A-B）。

(3) 肋间动脉的分支

肋间动脉的前支供应胸大肌、胸小肌，行乳腺癌根治术时注意结扎该分支（Fig8-A-B）。

(4) 胸外侧动脉的胸肌支

胸外侧动脉约69%起自腋动脉第2段，少数起自第3段，有的与其他分支共干，该动脉在胸小肌后面下行，分支供应胸大肌、胸小肌（Fig8、Fig9）。

3 神经支配

随着各种改良根治术的开展和乳房重建术的发展，胸前神经的解剖越来越重视，如果术中切断了支配胸大肌、胸小肌的神经，则可导致两肌的萎缩 ，失去了保留胸大肌、胸小肌的意义，因此需熟悉胸前神经的分布特点。

胸前神经起源于臂丛神经的内侧束和外侧束，分为胸外侧神经和胸内侧神经。

(1) 胸外侧神经

约83%起自臂丛的外侧束，长5~6cm，与胸肩峰动脉伴行，穿过锁胸筋膜、胸小肌至胸大肌深面，支配该肌。该神经在乳腺癌改良根治术清除胸肌间淋巴结是容易保护，但在清除尖群淋巴结时易从根部将其损伤。因胸外侧神经沿胸小肌内侧缘下行，在改良根治术切除胸小肌时很容易受损（Fig10-13）。

( 2) 胸内侧神经

约89%起自臂丛的内侧束，其余起自中干前股或后束，长8~9cm，该神经在腋动脉、静脉之间穿出，经胸小肌深面进入该肌，并有分支至胸大肌，支配胸大肌外侧，改良根治术应注意保护（Fig10-13）。

1 位置与形态

背阔肌是位于胸背区下部和腰区浅层较宽大的扁肌（Fig14）。该肌与乳房手术关系主要利用其肌皮瓣行乳房重建术或利用其肌皮瓣修补乳腺术后胸壁的缺损。

2 血液供应

背阔肌血液供应主要来自 胸背动脉 ，尚有肋间后动脉和腰动脉分支等。胸背动脉的直径较大，长约8cm，起自肩胛下动脉，与同名神经和静脉伴行，而肩胛下动脉起自腋动脉的第3或第2段，胸背动脉沿背阔肌深面进入此肌（Fig15-18）。行背阔肌肌皮瓣乳房重建时，应仔细保护该动脉，否则会造成肌皮瓣的血运障碍。

3 神经支配

胸背神经 为背阔肌的主要支配神经，起自臂丛的背侧束，长约95cm，与胸背血管伴行，构成神经血管束，在背阔肌中上1/3交界处进入肌内，分成3~4支（Fig19-20）

腋窝是颈、躯干至上肢主要血管、神经及淋巴结等集中之处，特别是晚期乳腺癌淋巴结转移时往往融合成团，与血管神经关系密切，给各类乳腺癌根治术清除腋窝淋巴结带困难，在改良根治术或行乳房重建术时，更需要保护重要的血管神经。

1 腋窝的构成

腋窝位于上臂的近端和胸上部外侧壁之间，呈尖向上的锥形的软组织间隙，由一顶、一底和四壁构成，腋窝仅有前壁为肌性，其余三壁均为骨和肌肉覆盖（Fig21-24）。

(1) 顶：由锁骨中1/3部、第1肋外缘和肩胛骨上缘围成，是腋窝的上口，与颈根部相交通。行乳腺癌根治手术时，应注意彻底清除顶部臂丛前方及锁骨后方的淋巴结及脂肪组织。

(2) 底：由皮肤、浅筋膜和腋筋膜构成，浅筋膜内有数个腋浅淋巴结，收纳上肢、胸壁及乳腺的淋巴结回流。

(3) 前壁：由胸大肌、胸小肌、锁骨下肌和锁胸筋膜构成

(4) 后壁：由背阔肌、大圆肌、肩胛下肌和肩胛骨构成

(5) 内侧壁：由前锯肌、上位4个肋骨及肋间肌构成。

(6) 外侧壁：由喙肱肌，肱二头肌长、短头和肱骨结节间沟构成。

2 臂丛神经

臂丛分5根、3干、6股、3束和5大支。根、干、股位于锁骨上部，至腋窝后形成3个束围绕着腋动脉，分别称为臂丛的内、外后束（Fig25-27）。

(1) 胸长神经： 起自臂丛锁骨上部，与胸外侧动脉伴行，前群淋巴结位于其周围，清除淋巴结时应注意保护（Fig28-29）。

(2) 胸背神经： 起自臂丛后束，随肩胛下血管和胸背血管下行至背阔肌前面，支配该肌。在清扫腋淋巴结后群时应注意保护，避免损伤（Fig30，详见前述、Fig19-20）。

(3) 胸内侧神经、胸外侧神经： 起自臂丛内、外侧束，有2~3分支，支配胸大肌、胸小肌，损伤后导致胸大肌、胸小肌萎缩（详见前述，Fig10-13）。

(4) 尺、正中、桡神 经等臂丛总要分支与上肢功能有关，行乳腺癌淋巴结清除术时，应仔细辨认，注意保护（Fig31-32）。

3 腋动脉

腋动脉来自于锁骨下动脉，按其与胸小肌的局部关系分为三段（Fig33）。

(1) 第一段： 位于锁骨胸肌三角内，位置较深，显露困难，前有锁胸筋膜和胸大肌锁骨部，后有胸长神经和臂丛内侧束，外侧有臂丛外侧束和后束，内侧有腋静脉。主要分支是胸上动脉；

(2) 第二段： 位于胸小肌深面，被臂丛内、外和后三束包绕。主要分支是胸外侧动脉，胸肩峰动脉。

(3) 第三段： 位于胸肌下三角，该段位置最表浅，易于显露，主要分支为肩胛下动脉，绕过腋静脉后方，分为旋肩胛动脉及胸背动脉，胸背动脉与胸背神经伴行，分布前锯肌和背阔肌。腋窝外侧群淋巴结位于肩胛下血管以外，沿腋静脉排列，在不切除肩胛下血管及胸背神经时，清除外侧淋巴结较为困难。

4 腋静脉

腋静脉与腋动脉在腋窝内相邻很近，是易发生动静脉瘘的部位。由于腋静脉与腋淋巴结关系密切，在乳腺癌根治术清扫淋巴结时，可以结扎切断腋静脉属支，但要保护腋静脉。由于腋静脉管壁薄，在锁骨胸肌三角与胸锁筋膜相融合，因而管径保持开放状态，一旦不慎损伤后，可发生空气栓塞（Fig34）。

5 腋窝淋巴结

腋窝内淋巴结约有8~45个，沿血管神经排列，分别为（Fig35）：

(1) 外侧群：沿腋静脉排列

(2) 后群：沿肩胛下血管排列

(3) 中央群：多在腋动脉、腋静脉后方

(4) 前群：沿胸外侧血管排列

(5) 胸肌间淋巴群：沿胸肩峰血管的胸小肌支排列

(6) 尖群：位于腋窝尖的腋静脉的近端

乳腺位于皮肤浅筋膜浅层和深层之间，浅筋膜浅层组织位于皮下脂肪组织中，锁骨下区的浅筋膜极薄，与胸大肌筋膜紧密相连，向下、向外分别延续为腹壁及胸壁皮下脂肪结缔组织，向内与对侧浅筋膜浅层向延续（Fig36）。

大面积分离皮肤是乳腺癌手术的基本功之一，要求分离层次正确、厚薄均匀，理论上讲分离面应该在真皮内小血管网的深面与浅筋膜下较大血管、淋巴管的前面，皮瓣不带任何脂肪组织，但临床实践证明这种不带一点脂肪的厚皮瓣术后表皮血运欠佳，影响伤口愈合。因此，皮瓣分离时推荐真皮层深面带点状脂肪结缔组织或皮瓣上仅附一层薄脂肪组织。这样术中出血少，癌细胞扩散的机会也减少到最低限度，术后切口愈合也较好。

乳腺的后面是浅筋膜的深层与胸大肌筋膜，其之间与疏松的组织间隙，称乳房后间隙，这也是乳房在胸壁上具有一定活动度的解剖原因，但有时会有乳腺组织穿过浅筋膜深层和胸大肌筋膜而深入胸大肌中，因此，要完整切除乳腺时，需连同胸大肌筋膜一并切除，最好将胸大肌也切除一薄层（Fig37）。

腋窝部的腋筋膜其实是胸固有筋膜浅层（胸大肌筋膜）向后越过腋窝底部，在背阔肌下缘处移行而成。腋筋膜中央部分较薄，周围部分较厚，中央部有许多重要血管、神经及淋巴管穿过，因此腋筋膜又叫筛状筋膜。实际上腋筋膜为充满于腋腔的脂肪结缔组织，包含腋窝多群淋巴结及各级淋巴管，而脂肪与淋巴结较紧密的黏着在一起，因此做乳腺癌手术时应彻底切除腋淋巴结及其所有脂肪结缔组织（Fig38）。

胸固有筋膜的深层较发达，位于胸大肌深面，向上包绕锁骨下肌形成鞘，向下包绕胸小肌形成鞘，胸小肌外缘的筋膜增厚致密，在喙突下沿腋血管平行切开才能充分暴露腋窝的腋动脉、腋静脉和神经（Fig39）。

锁胸筋膜指的是胸小肌以上的胸固有筋膜深层，在胸小肌内侧缘有一个圆形腔隙，胸肩峰动脉的胸肌支和胸前神经由此穿出至胸大肌，头静脉和淋巴管也由此进入腋静脉。此筋膜内侧缘显微增厚，自锁骨跨过第一肋分布到第二肋的筋膜，要充分显露腋窝顶部，必须将筋膜的起点切断，然后才能充分显露腋筋膜及与之伴性的淋巴干（Fig40）。

1 动脉血运

乳房的血供丰富，来自 多个方面，主要包括皮肤真皮下血管网、腺体前面血管网和腺体后面血管网三部分，因此术中只有保留任何一个方向的血管蒂，蒂剩余腺体血管既有保障；腺体前存在血管网，因此在皮下脂肪与腺体包膜之间进行剥离即安全又出血少（Fig40）。

(1) 皮肤真皮下血管网：对乳房的皮肤提供广泛的血供，且超越中线，同时又与胸肩峰动脉、肩胛下动脉相吻合。

(2) 腺体前面血管网：乳房外侧动脉+乳房内侧动脉；乳房外侧动脉即胸外侧动脉，又名外入乳动脉、胸侧壁动脉、胸长动脉；乳房内侧动脉及胸廓内动脉，在肋间胸骨旁发出分支穿过胸大肌，分布乳房内侧，负责其血供，主要分支位于1~4肋间，其中1~2肋间支粗大，手术时应结扎止血，不易电灼止血，以免血管回缩后出血。

(3) 腺体后面血管网：来自4个方向，外侧的胸外侧动脉分支，内侧的胸廓内动脉分支，上方和中央的胸肩峰动脉胸肌支，下方的肋间动脉分支。

2 静脉回流

乳房的静脉与淋巴管伴行，分为浅、深两层，癌细胞常通过乳房的静脉转移到区域淋巴结，也可直接通过静脉发生远处转移（Fig40）。

浅静脉位于浅筋膜浅层深面，在皮下形成浅静脉网，乳晕部围绕乳头形成乳晕环（Haller环）。

乳房深静脉有3条途径：

胸廓内静脉穿支：是乳房最大的静脉，汇入通常无名静脉，通过右心直接进入肺毛细血管网，这是乳腺癌肺转移的主要途径；

腋静脉属支：引流乳房深部组织、胸肌和胸壁血液，汇入锁骨下静脉和无名静脉，也是乳腺癌肺转移的重要途径。

肋间静脉：引流的静脉与脊椎静脉相通，可出现脊椎转移，然后注入奇静脉，再经上腔静脉入肺，这是乳腺癌肺转移的第三条路径。

另外椎静脉系统上与硬脑膜窦相通，下与盆地静脉丛广泛相通，因此，当腹压略有变化时，癌瘤可通过椎、腔筋静脉之间交通来回流动的血液发生转移，亦可直接发生在骨盆、股骨上段、颅骨、肩胛骨及脑的转移，所以椎静脉系统是乳腺癌发生早期远处转移，预后差的一个重要原因。

乳房有第2~6肋间神经皮肤侧支及颈丛3~4支分布支配。

在解剖腋窝时，常在腋静脉的下缘遇到 臂内侧皮神经 ，切断腋静脉的各级分支时若损伤了臂内侧皮神经，会导致上臂术后内侧部位及肘关节麻木感。根治术分离胸小肌时，应将该神经确认并分离，避免一起与血管结扎，否则术后常引起患侧上臂疼痛（Fig41）。

乳房有丰富的淋巴管网，并吻合成丛，并同整个胸部、颈部、腋下、腹部脊椎等处的淋巴网相通，且左右两侧乳房的淋巴管易相通，甚至跨越中线，注入对侧腋下淋巴结群。

乳房淋巴系统由乳腺内淋巴管、向外引流的淋巴管及区域淋巴结组成。乳房淋巴结的主要引流途径详见Fig42。

其实乳腺各部淋巴引流方向并无恒定的界限，乳腺任何部位的淋巴结均可引流到腋窝淋巴结，亦可回流到胸骨旁淋巴结。

1 Frank H Netter（王怀经译） 奈特人体解剖彩色图谱 人民卫生出版社

2 Anne MRAgur,Arthur FDalley Gtant's Atlas of Anatomy 14th Edition Wolters Kluwer

3 Putz，RPabst，R（董大翠  宋本才 译） Sobotta人体解剖学图谱 北京大学医学出版社

4 Keith LMoore, Anne MRAgur,Arthur FDalleyEssential Clinical Anatomy Fifth Int Edition Wolters Kluwer

5 刘树伟，李瑞锡主编 局部解剖学人民卫生出版社

6 纪荣明主编 应用解剖学实物图谱 人民卫生出版社

7 党瑞山，张传森主编 人体局部解剖学实物图谱 第二军医大学出版社

8 董守义,耿翠芝 主编乳腺疾病诊治 人民卫生出版社

面瘫是由于外伤、手术、面神经炎、占位性疾病等导致的单侧或双侧面神经麻痹、表情肌瘫痪的一种疾病，多发生于单侧。患病2年内没有完全恢复的称早期面瘫，2年以上的称晚期面瘫。

外科治疗主要针对晚期面瘫。外科治疗可以分为静态治疗和动力性治疗。静态治疗主要是将阔筋膜成条状移植于面部，治疗后静态情况下双侧面部表情对称，但动态下患侧不能随健侧运动。动力性治疗一般分为二期，一期是将从患者小腿取下的神经与健侧面神经吻合，移植神经末端置于患侧，待6个月到1年神经从健侧长入患侧后，实施二期手术，即移植带血管神经的肌肉，选择的肌肉可以为股直肌、股薄肌、背阔肌等，治疗3个月到1年后静态与动态都可达到双侧表情的对称。

我们提出按骨骼肌肌肉内神经、血管、肌腱分布设计移植肌肉供区的理论，并观察到股直肌神经、血管解剖恒定，口径适合面部血管、神经，其肌肉的肌腱有利于维持移植肌瓣的正常肌张力以及面部口角复位固定，而且手术切除肌瓣方便，无血管、神经损伤，无肌肉供区功能障碍。经实施游离股直股动力性治疗面瘫的患者现已有21位。经施用上述手术方法，全部患者于术后1～3个月左右面部肿胀消退，静态时双侧口角对称，其中有两位患者在术后8个月恢复了口角自主运动，其余均在术后10～12个月出现了自主的表情运动。

面瘫的治疗总的说：第一是去除病因。第二是对症治疗，改善循环消除面神经水肿。第三是营养神经。对急性期的面神经炎一旦确诊，应尽早抗病毒，用激素和对症治疗。如果耽误了最佳治疗时机，容易造成面瘫后遗症。

过去对面瘫、面瘫后遗症、面肌痉挛、三叉神经痛的传统治疗，都采用针灸、贴药、拔罐、割治、火针、电针、理疗、鼻塞药、介入治疗、面部注射药物等及一些民间的土办法如擦鳝鱼血等。这些传统的办法，为中华民族的发展、兴旺解除疾病，做出了重大的贡献，是祖国医药定库中的瑰定。

但是，就治疗面瘫、面瘫后遗症、面肌痉挛、三叉神经痛等面部肌肉的疾病上却有着它严重的，甚至不可克服的后遗症，是造成大量病人一生极大痛苦的根源。

面部肌肉都呈扁平、扁薄的皮肌和条状的扁平肌，这些肌肉起自于颅骨的不同部位，分布在眼裂、口裂、鼻孔的周围，呈扁平环形肌和扁平辐射形肌肉与周围的肌肉组织联结在一起。在这些肌肉收缩和舒张时，有开大和缩小眼、口、鼻孔的作用。同时牵动着面部皮肤活动，表现出喜、怒、哀、乐等各种表情，面部的肌肉大约有26块之多。它们互相重叠在一起各有各的功能，如果在面部上针灸、拔罐、贴药、电针、火针、面部注射营养神经的药物，介入治疗。这些治疗方法，一定会造成这些肌肉的损伤、出血、纤维化及炎性反应

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偏方治面瘫

取活鳝鱼宰杀后取血涂抹瘫面皮肤，24小时后，或至少12小时后洗掉，一周左右可见效。

巴豆酒

[药物组成] 巴豆3—5粒

[功能主治] 温经、祛痰、通络。主治面神经麻痹。

[用法用量] 外熏面瘫之手掌心劳宫穴，每次1-2小时，重者可治疗4小时，每日一次，五次为一疗程。

[制备方法] 巴豆研细，放铝壶或玻璃瓶中，加入75％乙醇(酒精)或好烧酒500ml，炖热外用。

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面瘫的护理方法

1、 心理护理：患者多为突然起病，难免会产生紧张、焦虑、恐惧的情绪，有的担心面容改变而羞于见人及治疗效果不好而留下后遗症，这时要根据患者不同的心理特征，耐心做好解释和安慰疏导工作，缓解其紧张情绪，使病人情绪稳定，身心处于最佳状态接受治疗及护理，以提高治疗效果。

2、 护眼：由于眼睑闭合不全或不能闭合，瞬目动作及角膜反射消失，角膜长期外露，易导致眼内感染，损害角膜，因此眼睛的保护的非常重要的，减少用眼，外出时戴墨镜保护，同时滴一些有润滑、消炎、营养作用的眼药水，睡觉时可戴眼罩或盖纱块保护。

3、 局部护理：热敷祛风：以生姜末局部敷于面瘫侧，每日1/2小时；温湿毛巾热敷面部，每日2—3次，并于早晚自行按摩患侧，按摩时力度要适宜、部位准确；只要患侧面肌能运动就可自行对镜子做皱额、闭眼、吹口哨、示齿等动作，每个动作做2个八拍或4个八拍，每天2—3次，对于防止麻痹肌肉的萎缩及促进康复是非常重要的。此外，面瘫患者应注意不能用冷水洗脸，避免直接吹风，注意天气变化，及时添加衣物，防止感冒。

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自我按摩治面瘫

本病治疗除根治原发病外，主要疗法为针灸、理疗、按摩、药物等。自我按摩可提高疗效，缩短病程。现将具体操作方法介绍如下：

1准备。取卧床位者枕好；若坐位者头靠墙壁。患者思想集中排除杂念。按摩前先做热敷或中药煎汤（桂枝9克，防风9克，苏叶9克）浸湿毛巾热敷。谨防药液误入眼内。

2轮刮眼睑。以两手食指及中指的罗纹面为术端，分别从眼内眦向外均衡刮上下眼睑各50次，然后轻揉眼皮20－30转。

3指擦鼻翼。以两手食指罗纹面为术端，分别从鼻根两侧向下擦至鼻翼两旁迎相穴50次，在该穴处轻按揉1－2分钟（迎香穴在鼻翼旁开05公分）。指端按压由轻渐重，可治口角歪斜、鼻塞之症。

4 点捻四白穴。该穴在眶下孔凹陷处，瞳孔直下。以食指为术端捻四白穴，边捻边渐施压力。持续1－2分钟。

5掌揉颊车、地仓穴。以同侧手之大鱼肌紧贴病侧颊车穴（咀嚼肌），边揉边移至地仓穴（口角旁开0 5公分），往返50次。

治疗时注意面部保暖，莫受冷风吹，忌冷水洗脸，不食刺激性食物。每天按摩1－2次，对治愈面瘫大有裨益。

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面瘫及面部神经疾病--绿色食疗

补充钙及维生素B族元素，对面神经疾病都有帮助。

钙不仅能对骨骼和智力有益，还能促进肌肉及神经功能正常，由于面神经疾病患者主要是面神经传导障碍而导致肌肉萎缩，所以补钙很重要，排骨、深绿色蔬菜、蛋黄、海带、芝麻、水果、胡萝卜、西瓜、奶制品等都富含钙质，。

维生素B族元素对面神经疾病也有帮助，如B1、B2、B12等。维生素B族富含于下列食品中：香菜、番茄、冬瓜、黄瓜、木瓜、苹果、菠萝、梨、桃、西瓜、杏、柿子、葡萄。维生素B，能够帮助神经传导物质的合成，所以应该适当进补。

今天给大家介绍一款：菠萝、奶汁炖排骨，做法是这样的：先把排骨用鲜奶泡上一小时，然后爆锅，把排骨稍煎一下，注意不要煎老了，然后加好调料和上汤用中火炖上三十分钟。用排骨、牛奶是因为他们含有丰富的钙，菠萝含有大量的维生素B，此外，排骨中还含有镁，镁可以在钙和钾的新陈代谢中，对神经系统的正常运作起重要作用。绿叶蔬菜、麦芽、红糖、干枣、谷类、排骨等食品中富含镁。在起锅前5分钟要把菠萝放进去。这就是今天为您带来的菠萝奶汁炖排骨。

甲状腺肿块切除术

患者今日取仰卧位，肩部垫高，全麻达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。用无菌纱布保护切口。牵开上下皮瓣，用组织钳或止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中上极有一约2×3cm2左右结节，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将结节及周围少量组织切除。结扎切面出血点，缝合切面。以稀碘伏冲洗创面，彻底止血。于手术区放置14＃硅胶引流管一根，持续负压吸引。清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。

甲状腺腺叶切除术

麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。

探查发现，甲状腺左叶未见异常，甲状腺右叶中极可及一约25×2cm囊性结节。术中冰冻报告：结节性甲状腺肿伴囊性变。决定行右侧腺叶切除术。分离右叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉，离断峡部，切除甲状腺右叶。遂缝合峡部创面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于右甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。

甲状腺腺叶切除术+峡部+部切(情况之一)

麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。

探查发现，甲状腺呈弥漫性病变，左叶可及多个结节，最大约0705cm，质硬；右叶下极可及0605cm结节，质硬。术中冰冻报告：甲状腺左叶多灶性乳头状癌，右侧甲状腺腺瘤样结节。决定行左侧腺叶切除术+峡部切除+右侧腺叶次全切除术+气管旁淋巴结清扫术。分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离甲状腺下极，暴露喉返神经，离断甲状腺下动脉，离断峡部，切除甲状腺左叶，细致清除气管旁淋巴结。同上离断右甲状腺血管，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将右叶大部连峡部切除，残留约拇指大小。缝合右叶残面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。

甲状腺腺叶切除术+峡部+部切(情况之二)

麻醉达成后，平卧位，肩部垫高，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向作弧形领式切口。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，两侧至胸锁乳突肌前缘。用无菌纱布保护切口，牵开上下皮瓣，用血管钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜。

探查发现，甲状腺两叶上极可及多发结节，左叶上极可及一囊性结节，约218cm。分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将左叶部分甲状腺连囊肿切除，送冰冻，缝合左叶残面。术中冰冻报告：甲状腺囊肿。同法离断右甲状腺血管，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，将右叶部分切除。缝合右叶残面，以生理盐水冲洗术野，彻底止血。于左甲状腺残腔放置引流管一根，持续负压吸引。清点纱布器械无误后，逐层缝合，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。

甲亢手术

患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开，横行切开右侧颈前肌群。探查见患者右侧甲状腺大小约8×6×5cm3，内有数枚结节，最大约2cm；左侧大小约6×5×4cm3，内未见结节。向上分离右侧甲状腺上极，离断结扎甲状腺上动静脉，向下分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，暴露喉返神经，避免损伤，分离结扎甲状腺下极动静脉，予以结扎后离断；连同峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除右侧甲状腺腺叶，保留背面少量被膜。标本送冰冻，结果示：右侧结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进。向上分离左侧甲状腺上极，离断结扎甲状腺上动静脉，向下分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，暴露喉返神经，避免损伤，分离结扎甲状腺下极动静脉，予以结扎后离断；用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除左侧甲状腺大部分，保留约2拇指大小甲状腺；结扎切面出血点，缝合切面。置一颈部引流管；仔细止血；清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血约200ml，术程顺利，病人安返。

右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫

患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见右侧及峡部甲状腺内有数枚结节，暗红色，质硬，最大约25cm，整个包绕气管，局部侵犯气管，并与双侧喉返神经粘连，部分甲状腺延伸致胸骨后方，周围可见十数枚肿大淋巴结；质硬，最大约15cm，其中可见已肿大淋巴结与右侧颈总动脉及右侧颈内静脉粘连致密；左侧探查未见结节。切除右侧甲状腺上极部分肿块，标本送冰冻，结果示：右侧甲状腺乳头状癌伴淋巴结转移。决定行右甲状腺腺叶切除术＋左侧甲状腺次全切除术＋右侧颈部淋巴结清扫。

将切口向右侧乳突处延伸呈L型切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌，分离颈阔肌直至颈总动脉甲状腺分支水平上约1cm处；向上分离结扎甲状腺上极动静脉；向下分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，分离右侧甲状腺下极，结扎并离段甲状腺下动静脉，连同腺峡部及右侧剩余甲状腺及病灶一并切除；暴露左侧甲状腺下极，离断结扎甲状腺下动静脉，向上分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，分离结扎甲状腺上极动静脉；沿甲状腺后包膜切除，切除左侧甲状腺大部分，仅剩后包膜及约半个拇指大小。结扎切面出血点，对拢缝合切面。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙，上至颈总动脉甲状腺分支水平上约1cm，下至锁骨水平，牵开胸锁乳突肌，沿颈内静脉骨骼化处理，上至颈内静脉面静脉分支水平，下至锁骨水平，骨骼化颈总动脉，下至锁骨水平，上至颈总动脉甲状腺分支水平，保留迷走神经、膈神经、副神经进行右侧颈部清扫，上至颈总动脉甲状腺分支水平，下至锁骨水平，内至气管右侧缘，外至斜方肌外侧缘，连同右侧颈前肌群（右胸锁乳突肌除外）整个切除。

置一颈部引流管；仔细止血；清点器械无误后，缝合皮下及皮肤层。术中出血约300ml，术程顺利，病人安返；标本送病理。

甲状腺腺叶切除术

患者取仰卧位，肩部垫高，颈部过伸位，麻醉达成后，常规消毒铺巾，在胸骨切迹上约一横指处顺皮纹方向作弧形领式切口（kocher 切口）。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，用盐水巾保护皮肤，在颈阔肌深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。沿胸锁乳突肌前缘切开筋膜，分离两侧胸锁乳突肌与深面的颈前肌群的疏松间隙。牵开上下皮瓣，用止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。探查见患者右侧甲状腺中极背面有一约4×3cm2左右结节，灰白色囊性，左侧探查未见结节。向下分离右侧甲状腺下极，暴露喉返神经，避开喉返神经，离断结扎甲状腺下动静脉，向上分离至甲状腺中极，结扎离段中静脉，分离结扎甲状腺上极动静脉；保留甲状腺峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除右侧甲状腺约85％甲状腺，保留背面少量被膜。标本送冰冻，结果示：右侧甲状腺囊肿。结扎切面出血点，缝合切面。置一颈部引流管；仔细止血；清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以皮内缝合法缝合。术中出血少量，术程顺利，病人安返。

手术记录（甲状腺手术）

左甲状腺瘤

手术名称：左甲状腺瘤根治术

手术经过：

颈丛麻醉完毕,患者取平卧位、垫肩，常规消毒、铺巾。

取左颈部胸骨柄上方两横指做横切口，长约6cm，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离皮瓣，沿颈前前正中线切开颈前肌群，暴露左侧甲状腺，左侧甲状腺中部可触及约3cmX25cm大小肿物，质地中等，表面欠光滑，移动度差，游离左侧甲状腺，注意保护左侧喉返神经、喉上神经，沿肿物边缘钝性、锐性交替分离肿物，完整切除肿物，送快速病理检查，严密止血，等待病理结果。病理示：左甲状腺乳头状瘤，术中诊断左甲状腺癌明确，决定行左侧功能性颈清术。改为气管插管全麻，头偏向健侧，扩大切口，向右延长至右侧胸锁乳突肌前缘，左侧延长至胸锁乳突肌后缘，并沿胸锁乳突肌后缘向上延长，游离皮瓣，上至下颌骨下缘，下至锁骨上缘，内侧至颈前正中线，外侧至斜方肌前缘。在锁骨上缘约2cm处断颈外及颈前静脉，在颈外三角游离皮瓣并暴露副神经，游离胸锁乳突肌，注意不要损伤其后方颈动脉鞘，切开颈动脉鞘，游离颈内静脉外侧，注意不要损伤颈内静脉及其下缘的胸导管；在锁骨上方约2cm处切开兢深筋膜，注意不要损伤膈神经、臂丛，沿斜方肌前缘、前中斜角肌、肩胛提肌表面，颈内静脉外侧，清除颈后三角及胸锁乳突肌、颈内静脉外侧区脂肪及淋巴结；进一步清除颈动脉、甲状腺中静脉、甲状腺上动静脉，注意保护左侧喉返神经、喉上神经，清除气管前、气管食管旁淋巴结，在健侧甲状腺峡部断甲状腺，缝合甲状腺创面，断颈前肌群，取出标本，严密止血，冲洗创面，沿切口放置橡皮引流管，逐层缝合切口。

术程顺利，出血少，麻醉效果好，术后安返病房，标本送检病理。

右乳腺癌改良根治术

手术经过：

麻醉成功后，患者取仰卧位，右上肢外展90度，常规消毒、铺巾。

作右乳晕切口，长约3cm，依次切开皮肤、浅筋膜，于肿物周围禊行切口乳腺组织，完整切除一肿物，约20cmX20cmX20cm大小，质中，送快速病理检查示：右乳腺癌，决定行右乳腺癌改良根治切除术。于距肿物周围约4cm作一长梭形切口，长约25cm，依次切开皮肤、浅筋膜，于皮下向四周游离皮瓣，上至锁骨，下至腹直肌前鞘，内至胸骨，外至背阔肌前缘。于乳腺后方游离，切除胸大肌筋膜，结扎穿支气管。解剖腋血管鞘，结扎分支小血管，注意保护胸长神经、胸背神经，清除腋窝淋巴结脂肪组织，将右乳腺包括乳头完整切除送病理检查。清除胸大小肌间淋巴结脂肪组织，电凝止血，冲洗创面干净，查无活动性出血点，器械敷料清点无误，无张力间断缝合皮下组织、皮肤，关闭切口，加压包扎。

手术术程顺利，术中出血约50ml，麻醉效果好，术后安返病房