血透为什么要做动静脉内瘘？

　　血液透析是指利用血液净化装置（即人工肾），清除尿毒症患者血液中的各种毒素和多余水分，同时补充各种有益物质，达到净化血液的目的。血液透析是治疗尿毒症的常用手段之一，可有效维持尿毒症患者的生命。　　尿毒症患者在接受血液透析治疗以前必须先建立一条血管通路。所谓血管通路是指将血液从体内引出，进入体外循环装置再回到体内的途径。是依靠血液透析维持生存患者的生命线。建立和维持一个可靠的血管通路是进行血液透析治疗的先决条件。　　血管通路一般分为临时性血管通路和永久性血管通路两种。透析时血液在体外循环中的流量达到每分钟250毫升，而通常手臂静脉内血流量仅数十毫升，远远无法满足透析的需要，且静脉管壁较纤薄，不能耐受透析针头的反复穿刺。故临时性血管通路需要将透析专用导管经皮穿刺入身体的大静脉或动脉，使其达到足够的血流量，以满足血液透析的需要。深静脉穿刺的部位一般选用右侧颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉，以右侧颈内静脉最为常用。其特点为操作简单、穿刺后即可使用、但导管维持时间短，一般仅数周，无法满足长期维持性血液透析患者的需要。永久性血管通路则常选用前臂腕部的桡动脉和头静脉作自体动脉－静脉吻合术（即内瘘成形术）。即将患者一侧腕部的桡动脉和头静脉相连接，使动脉血长期直接冲击进入静脉管壁，导致局部静脉血压升高、静脉管壁增厚扩张，数月后既可使头静脉获得充足的血流量，又可在静脉血管壁上反复穿刺，满足长期血液透析的需要。　　动静脉内瘘解决了尿毒症患者长期透析的血管通路问题，是目前最为安全、最为经济、且维持时间最长的血管通路。但部分患者，如高龄、糖尿病、高血压、冠心病或动脉硬化患者，特别是血管纤细、静脉栓塞、反复穿刺致血管狭窄者，动静脉内瘘成形手术较为困难，且手术效果较差。　　作为血管通路的静脉，应当在结构和功能上成熟后后方可使用。内瘘的成熟时间应人而已。自体动静脉内瘘直到其内径足够大，能够保证成功的穿刺、提供足够的血流量时才算成熟，这个过程至少需要1个月，故最好在内瘘成形术后3-4个月再使用，对于血管条件差的患者，内瘘的成熟甚至需要长达半年时间。所以，对于事先选择将来行血液透析治疗的患者，应该提前行自体动静脉内瘘手术。对于可能需要行内瘘手术的患者，应当注意保护其肢体静脉。如果根据预期透析开始的时间提前一年进行手术，则可以有足够的时间保证内瘘成熟。而且，一旦手术失败，还有进行另外血管通路的时间，这样可避免中心静脉插管的使用。

维持血透患者的生命线-血透通路

肾功能衰竭病人需要进行规律的腹膜透析或血液透析来清除体内的有害物质，维持机体内环境的平衡。血透通路即俗称的瘘管是维持他们的生命线，如果血透通路不畅或闭塞，无法血透或无法达到要求的透析量，则面临着代谢性酸中毒、高血钾、心功能衰竭等严重并发症，最终导致死亡。因此建立和维护血透通路对于慢性肾功能不全尿毒症期患者来说至关重要。

仁济医院血管外科于上世纪九十年代初开展建立血透通路的研究工作，是国内最早开展这项工作的血管外科，在我院肾脏内科的支持和配合下，在血透通路的建立和疑难杂症的处理上积累了丰富的经验，现已积累数千例病例，年均手术达500例，手术成功率超过95%，来诊治的病例遍及海内外。在国内率先建立了一系列诊疗规范，包括①建立采用超声、造影、CT等方法术前评估、术后随访体系，通过术前准确的血管条件评估，保证了极高的手术成功率。②血透通路的选择方式严格遵循国际指南，手术技巧的提高使自体动静脉瘘的比例和成功率大大提高。③人工血管动静脉瘘的建立及并发症处理，病例数国内领先。④率先开展了血透通路的腔内治疗，大大减轻患者的住院时间及手术创伤。⑤率先开展中心静脉狭窄或闭塞的诊疗，特色鲜明。

那么有哪些常见问题呢？

l 透析的作用是什么？

肾脏基本的两大功能是：一、清除身体代谢后所产生的废物。二、维持身体内化学物质及水分的平衡。当肾功能衰竭尿毒症期时肾脏已失去它应有的作用，就需要通过透析来替代肾脏的功能，否则会出现高血钾、代谢性酸中毒、心衰等并发症危及生命。

l 透析有几种方法？

透析分为血液透析和腹膜透析两种。腹膜透析会经由外科手术在下腹部置放一条小的管子，透析溶液经由这个管子进入腹腔，并且存留在那儿几个小时，然后，将携带着体内代谢废物的透析溶液引出来。血液透析经由针的穿刺，将身体内的血流引导到血液透析机上，经过机器的清洗，再由另一穿刺针将清洁的血液回流入身体。

l 选择哪种透析方式？

选择哪种透析方式一般要看病人意愿、生活方式、年龄、血管状况等等各种条件。如果年纪不算太大，血管条件好，心脏功能稳定，能每周三次到医院去，建议做血液透析治疗。相反，如果血管不好，心脏功能不稳定，没做过腹部手术，行动不便的，家庭护理者高素质的话可以选择腹膜透析，因为腹膜透析要求护理的人学会居家环境的消毒和腹膜透析的操作等。

l 透析患者饮食有什么要注意的吗？

不管选择哪种透析方式，只要是充分透析，饮食一般不受太多限制。稍微注意一下即可：优质蛋白、高钙、足够热量、低钾、低磷、富含维生素的饮食。如果水肿，水要受限制，每日进水量=前一日尿量+500ml-所有食物和药物的含水量。腹膜透析的蛋白质摄入量要求吃更多一些。

l 血透“瘘管”是要放一根管子在体内吗？

许多患者以为制作血透瘘管是要在前臂用手术的方法置放一根管子来血透，其实不是这样的。血液透析时，人体的血液需迅速进入透析器内，经洗净后再流回体内，这样的过程一周要反复进行几次。上肢浅部静脉容易穿刺，但由于静脉血流速度太慢，血流量难以达到透析的要求；动脉或深部静脉血流量大，可满足血透要求，但部位较深，穿刺难度大且不易反复使用。因此需要用手术的方法将动脉与上肢浅部静脉连接起来，称之为动静脉内瘘手术即瘘管(图1)。这样浅部静脉里流的是动脉血，血透时，直接穿刺浅静脉，使血流量达到透析的要求，而且可以反复穿刺，以进行规律血透。这种方法是临床最常见的手术方式，手术创伤小，一般在腕部或肘部2至4厘米的切口，只是动静脉的吻合，不用放什么管子在体内。

图1 自体动静脉内瘘

l 什么时候需要行人工血管动静脉内瘘？

当患者自身没有合适的浅部静脉可供穿刺如静脉过细、不连续，或动脉硬化、动脉狭窄，或者患者上肢过于肥胖，浅静脉位置较深无法穿刺则拟行人工血管动静脉内瘘手术。即将一段40厘米长的人工血管埋于皮下，两端分别连接于自体动、静脉(图2)，血透时，穿刺于皮下人工血管即可。因为人工血管有6mm直径，很容易穿刺。人工血管材料为聚四氟乙烯膨体，不用担心被机体排异。

图2 人工血管动静脉内瘘

l 为什么要提前建立血透通路？

无论是自体动静脉内瘘还是人工血管动静脉瘘都不能马上使用，而是需等待一定时间。自体动静脉内瘘需等内瘘“成熟”，即和动脉相接的自身浅静脉扩张、静脉壁肥厚，才能穿刺血透，一般需术后4-8周，否则静脉壁太薄，静脉过细，穿刺困难，过早穿刺穿刺点不容易回缩止血，导致大出血或者为止血加压过紧而瘘管堵塞。人工血管动静脉内瘘理论上术后无须等待血管“成熟”，立即可以穿刺，但往往手术后局部肿胀，无法摸清人造血管走行，并且人造血管与周围组织尚未愈合，穿刺后容易发生血肿并继发感染，影响内瘘的使用，因此，一般术后一月使用。

l 如需急诊血透怎么办？

可以采用深静脉置管的方法，将血透导管插入深静脉中，可以马上使用。一般人体有四个部位可进行插管，即双侧颈部及双侧腹股沟。但由于导管一端外露在皮肤表面，一端直接放入循环系统当中，很容易造成感染，更为重要的是反复或长时间的插管增加了中心静脉狭窄或闭塞的风险，存在中心静脉狭窄的这一侧肢体不考虑再行瘘管手术，因此插管一般不作为首选方式，深静脉血透插管主要作为一种急诊通路或是血透患者的最后一条通路。

l 手术部位怎么选择？

通常使用右手的病人选择左手做手术，使用左手的病人选择右手做手术，但前提是两侧上肢的血管条件相似，否则根据医生的判断选择血管条件好的一侧行手术。先选择自体动静脉内瘘、再考虑人工血管动静脉内瘘，最后考虑长期血透插管，手术部位先考虑前臂、再上臂，然后考虑下肢或者胸壁。

l 血透通路的寿命有多长？

一般自体动静脉内瘘的寿命长一些，并发症少些，长的可达十余年。而人工血管动静脉瘘的寿命短于自体动静脉内瘘，可能会有血块堵塞人工血管。主要是因为在人工血管和静脉相接的部位会产生疤痕组织使吻合口狭窄，当狭窄〉50%时极易造成血液凝集，形成血块堵塞人工血管。而这样的情况可以通过手术修复继续使用，不需要更换新的人工血管。而当人工血管使用多年后，被无数次地血透穿刺而破坏后，才考虑更换新的人工血管。我院最长的人工血管使用寿命为9年。尽管人工血管动静脉内瘘的寿命不长，但是它可以多次手术，并且保留了最终深静脉血透插管的机会，尽可能延长血透的寿命，延续生命。

l 术后可能出现哪些并发症？

术后常见并发症包括感染、血栓、内膜增殖、假性动脉瘤、肢体远端缺血、心衰等。一般人工血管动静脉内瘘的并发症发生率高于自体动静脉内瘘。

l 自体动静脉内瘘堵塞了，怎么办？

自体动静脉内瘘堵塞往往是由于穿刺点或吻合口的疤痕组织造成狭窄所引起的，因此简单的方法是于堵塞的近心端再制作一个新的瘘管，由于静脉壁已经增厚，因此新的瘘管建立后马上可以进行血透。

l 人工血管动静脉瘘堵塞了，怎么办？

人工血管血栓形成后，传统的方法可以用一个小切口手术切开人工血管，用特殊的导管取出人工血管内的血栓，如果有狭窄的地方，手术修复。自2009年，我科在国内率先采用了局部穿刺溶栓的方法，细针穿刺人工血管瘘管，通过注射溶栓药物，清除人工血管内的血栓，然后造影显示狭窄部位，用球囊扩张狭窄部位，恢复通路（图3-5）。已治疗三十余例，创伤小，没有手术创面，不影响血透，无需深静脉置管。

l 血透通路的肢体肿胀是怎么回事？

肢体肿胀往往是由于血透通路回到心脏的途径中静脉狭窄或闭塞造成的，大量的与动脉相通的血流无法顺畅地回到心脏，从而引起肢体肿胀，浅静脉曲张，严重的皮肤色素沉着，甚至溃疡、坏死。患者痛苦异常，严重的患者甚至想把患肢截除以减轻痛苦。同时肿胀和静脉高压增加了血透穿刺的难度，容易引起出血、血肿，增加感染的机会，增加血透通路血栓形成几率。最常见的原因是由于深静脉插管导致的静脉狭窄。一般采用腔内治疗，球囊扩张狭窄或闭塞段，然后置放支架，恢复回心静脉的直径，即缓解了症状又保持瘘管的通畅。

l 血管超声检查的意义。

术前使用可帮助选择合适的动脉、静脉，探察血管有无狭窄、闭塞等病变，提高手术成功率。术后使用可监测瘘管的狭窄情况，如狭窄>50%，可及早采用球囊扩张或置放血管内支架的方法早期干预，降低血栓的发生，提高瘘管的使用寿命。

图1-3 人工血管动静脉瘘吻合口狭窄，球囊扩张及扩张后

血透通路手术后的护理

血透通路是肾功能衰竭患者的生命线，没有一条通路能维持终身，因此内瘘的正确使用、细心护理对延长使用期十分重要。

² 学会判断内瘘通畅的方法，即在吻合口和静脉侧局部可扪及搏动、震颤或听到血管杂音，如果震颤、搏动和杂音消失应立即与医生联系及时处理。

² 术后早期，抬高术侧肢体，促进静脉血回流，以减轻肿胀程度。

² 对自体动静脉内瘘，为促使内瘘尽快成熟，可做一些健瘘操，如挤捏橡皮圈，可以用或不用止血带以增加血流，加速新制作的自体内瘘成熟。

切勿：

² 切勿在血液透析中接触穿刺点的皮肤。

² 切勿穿紧身衣、小袖口的衬衫或于置放人工血管的手上戴手表。

² 切勿以动过手术的手携带重物、挂袋子或用来当枕头，或测量血压。

² 切勿以动静脉瘘管或人工血管做静脉注射或抽血之用。

总是：

² 确实做到血液透析前清洗手臂。

² 遵照医生嘱咐服药，平时并做规律运动。

² 在穿刺针拔出后以和缓的压力加压止血，在您离开血液透析室前，请工作人员帮忙确认出血已止方可离去。

² 轮换穿刺点，避免同一区域重复穿刺以延长人工血管的寿命。

可能需要去看医生的征兆：

² 肿胀，局部皮肤发红或有分泌物流出，这是感染的现象。

² 局部疼痛伴寒战、高热，这也是感染的征象。

² 扩散性的淤血表示血透穿刺点仍在皮肤下出血。

² 在皮肤表面出现搏动性的硬结物，表示在同一区域重复穿刺，造成瘘管损坏，假性动脉瘤。

² 手部感到冰冷、麻木、酸痛或无力，表示动脉供血不足，这种情况不常见，但应去找医生。

² 瘘管震颤消失，表示流动的血液已停止，有阻塞的可能。

望采纳~~

颈部静脉置管也是一种尿毒症病人开展血液分析的一种方式，针对血液透析患者而言，平常日常生活之中一定要提升医护，由于那样的颈部静脉置管，假如医护不善非常容易产生感染，对人的身心健康伤害是十分大的，病人平常应当重视饮食搭配调理。

尿毒症事实上就是指身体不可以根据肾脏功能造成尿里，将身体新陈代谢造成的废弃物和过多的水份排出来身体之外，所造成的危害。现代科学觉得尿毒症是肾脏功能缺失后，机体内部生物化学全过程混乱而造成的一系列繁杂的综合症。在尿毒症期，除水、电解质溶液、酸碱混乱、贫血、流血趋向、高血压等进一步加剧外，还可出现人体内脏系统功能问题及其物质新陈代谢阻碍所造成的临床症状。在其中有：中枢神经系统病症、消化道病症、内分泌系统病症、呼吸道病症、皮肤症状和物质新陈代谢阻碍等。

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颈静脉插管血液透析患者的护理

一些病人在接纳血液透析治疗后，觉得分析能够 把身体各种各样危害及不必要的物质消除掉，因此释放压力了饮食搭配限定，实际上它是一种不正确的了解。开展维持性血透的漫性肾功能衰竭病人，通常尿少乃至不尿，因而，对水份的摄取务必多方面限定，不然会造成水肿;高血压及心力衰竭等病发症。维持性血透病人每日进水流量以是多少为好，应依据尿毒症病人的详细情况而定。正常情况下是量出为入，保持稳定。出量包含排尿、呕吐腹泻量、不显性基因失水流量（400— 600ral/24h）及分析脱水流量。入量包含每日饮水量、食材中的水分含量及身体基础代谢造成的内部水流量的总数。分辨身体水湿均衡非常简单的方式是精确测量

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颈静脉插管血液透析患者的护理

尿毒症透析患者要留意饮食搭配：

1、低蛋白饮食主导，在氮质血症期和尿毒症期的病人关键应以采用高品质高微生物效价的小动物蛋白主导，例如鲜牛奶、蛋、鱼、猪瘦肉等，补充各种各样必须氨基酸。绿色植物大豆、花生仁中尽管含蛋白质1、控制水钠的摄取量：精确测量纪录自身每天小便量，透析患者一般每天水分摄入量一般为每天排尿＋500ml。

每日在固定不动时间精确测量休重，2次分析期内休重以不超过2～3Kg为标准。

2、动静脉瘘管医护：平常置瘘侧身体不必提拿吊物、不必穿过紧衣服裤子或捆扎过紧。部分保持干净，防止感染；平常用力触碰或听诊查验是不是顺畅，若发觉静止不动无音，须马上到医院门诊开展解决。

3、低脂饮食：少吃咸了的食材，非常是各种各样腌制食品，这类食材会使排尿降低。

4、留意补充优质蛋白，如猪瘦肉、鸡蛋清等，少服用大豆蛋白如豆类食品、苞米，小麦面粉等。

5、适度补充维他命D，少吃干豆类食品、内脏器官、酵母菌和胎芽类食材，这类食材会使尿中钙与血尿酸成分上升。

6、防止服用高钾高磷食物，如马铃薯、香蕉苹果、橘子等。

那就在另一家医院多透析几次，并且抽取导管血液进行细菌培养。如果还是不发热，那就说明是前一家医院的透析液、或透析机或透析器存在致敏物质或者细菌、内毒素等，如果也发热，或者细菌培养出细菌，那就可以断定是导管感染了，要积极进行治疗，应用抗生素，加强换药。如果症状还无法解除，那就要拔除导管了。

我们在日常透析的过程中，会面临一系列的问题。新进入透析的患者往往对透析的目的及透析过程不太清楚，会提出一些看似很基础、很“幼稚”的问题；而长期透析的患者，则由于其并发症得不到解决试图找到问题的答案；此外，还有一些非常个体化的问题。

今天我讲演的题目是《血液透析常见问题解惑》，其目的就是将日常临床工作中我们经常遇到的问题分为几个方面做一统一的答复，以加深各位病友对透析治疗的认识，最终目的是延长存活时间，提高生活质量，乃至最终的回归社会的目的。

一、血液透析知识篇

1 血液透析是怎么回事？

血液透析是利用透析器等体外循环装置进行的。透析进将病人的血液与含有一定化学成分的透析液同时引入透析器中，隔着半透膜进行透析，以排除代谢产物、净化血液和补充必要的物质，从而起到人工肾脏的作用。

主要原理：弥散（）+对流（）

（动态图）

2 为什么尿毒症患者要接受透析治疗？

各种原因，如慢性肾小球疾病、糖尿病、高血压、囊性肾病等导致的终末期肾损害情况下，肾脏排泄体外的各种代谢产物（如肌酐、尿素氮）及水的能力逐渐下降，就会导致临床上一系列的临床症状，如高血压、水肿、恶心、呕吐等等。血液透析相当于帮助肾脏将完成上述工作，因此，属于替代治疗手段。

打个比方，如果说正常的肾脏相当于家里雇了个保姆，24小时随时打扫屋内的卫生的话，那么，血液透析就相当于雇了个钟点工，每周来打扫2-3次。

3 我应该选择透析呢还是肾移植呢？

血液透析同属于尿毒症的替代治疗手段，但各有利弊。

（表格：透析与肾移植的优缺点）

具体到每个患者，两种替代治疗手段都是可以考虑的。但要综合如下一些因素考虑：

年龄，一般而言，年龄较轻的患者做肾移植可能更为合适；

回归社会的需求，回归社会需求较强烈的，做肾移植更为合适；

原发病情况，若原发疾病为糖尿病，由于肾移植后会使用糖皮质激素治疗，对血糖控制不太有利，因此不太主张肾移植；

经济情况，若经济情况不佳，不太主张肾移植。

4 血液透析能够维持多长时间？

这是患者经常提问的问题。目前国内很多好的透析单位，透析维持30年以上的患者已经有很多病例了，透析20年左右的患者更是大有人在。我院目前透析患者中，10年以上的也有几例了。从理论上分析，只要尿毒症的各种并发症处理的比较好，长期透析维持生命，乃至有一个比较好的生活质量是完全可以达到的目标。2006年，我在南京军区总医院进修期间，季大玺主任曾经有一句话：上帝如果给了你100岁的寿命，我们血液净化医务人员有责任不让你在99岁之前死掉。当然，这需要各位患者能够更好的按照医务人员的指导进行治疗。

5 我应该透几次合适？

一般来说，规律、充分的血液透析应该至少3次/周，对于部分尿量比较多、一般情况良好、血压控制良好的患者，可2次/周或5次/2周。

6 我应该脱多少水？

这个问题涉及到了“干体重”的概念。透析患者的干体重指的是体内没有多余的水分同时又不缺水的体重。干体重不是一成不变的，可随病情变化发生改变。我们临床上更多的情况是过高估计干体重，脱水量往往定的不够。但也有饮食改善之后，干体重升高的情况，这种情况下，还按照原来的体重脱水的话，就显得有点过了。可能会出现一些不适症状，如透析后乏力、食欲减退等等。

对于每周三次的患者，每次体重的增长一般是干体重的5-7%，比如，60公斤的患者，体重上涨不能超过3-4kg。如果高于这个数字，说明体重上涨过快，饮水控制不佳，容易出现各种并发症。更为简单的计算是每天不能涨水超过1kg。

7 血液透析后是不是尿量越来越少？

不一定。只要临床情况允许，很多尿量足够的患者（周主任称之为“干巴性尿毒症”），在透析中可以不脱水或者很少量的脱水，这种情况下，尿量一般不会出现减少的情况。但是，如果随着病情的加重，尿量也有可能逐渐减少的，这种情况下，就需要考虑开始进行脱水治疗了。

8 我还有尿，为什么还要脱水？

部分患者尿量还比较多，但是合并有其他不适，如不能控制的高血压、睡眠欠佳、呼吸困难甚至咳嗽等等。这都提示虽然有尿，但是尿量不足以把体内多余的水分都排除出去。因此也需要适当脱水。实际上，这种情况就是属于过高估计干体重的情况。（举例）

9 血液透析滤过和血液灌流是怎么回事？

在前面，我们提到了，血液透析最主要的清除模式是弥散，而对流是血液滤过的模式。我们通常所说的“血滤”其实指的是“血液透析滤过”，就是把弥散和对流两种方式结合起来，以更好地清除中大分子的物质。因此比单纯血液透析具有更充分的清除。秦皇岛的医保政策是每个月可以报销一次血液透析滤过治疗的费用，因此，广大患者可以考虑每月做一次血滤。

血液灌流指的是在透析过程中串联一个灌流器。这个灌流器中的成分是树脂成分，其作用是吸附。这与防毒面具中活性炭的作用有些类似。血液通过灌流器时，其中的一些中大分子的毒素可以被吸附掉。灌流器有饱和问题，因此，一般进行2个小时就不能继续做了，再做也没有过多的好处。早期灌流的应用主要是药物和毒物中毒，但目前我们在临床上也间断的进行血液灌流治疗，其目的是这一治疗对继发性甲旁亢、瘙痒、脑病等等具有一定的治疗作用。

血液灌流的弊端在于容易过敏及凝血，因此需要必要的抗过敏和抗凝治疗。

二、血液透析并发症篇

1 血压高控制不下来怎么办？

尿毒症患者，尤其是血液透析患者的高血压主要有两方面因素：一是容量因素，就是说体内水分过多导致的；另一方面是RAS系统活跃导致的。因此，尿毒症患者的高血压应该主要从这两方面入手。首先就是控制体重。很多患者认为自己还有尿，就不想脱水，前一段我们的一个患者就是这种情况，在一段时间之内，体重没怎么涨，但是血压却控制不下来了，给我打电话。我说，先试着脱点水，果然，2次透析之后，体重也就下来1kg左右，血压立马控制良好了。

当然，如果容量因素排除掉之后，就应该考虑是RAS系统激活的因素了。在这方面，有两大类药物，ACEI类和ARB类药物，就是洛汀新或者代文这一类的药物，对于RAS系统是有阻断作用的。如果没有透析，肾功能不全的患者一般是不敢使用这两大类药物的，但是，进入透析状态之后，是可以使用的。除了降压之外，这些药物还具有改善心肌功能的作用。

除此之外，交感神经兴奋也是尿毒症患者高血压的致病因素。因此，可以使用β受体阻滞剂类，如倍他乐克、心得安等等。使用这些药物要注意观察心率的变化，若心率太慢，就需要停用了。此外，如果合并有哮喘，则也不能使用。

2 透析中低血压怎么办？

首先是明确病因。一般透析中低血压最常见的原因是脱水量定的过多导致的。如果再合并有心功能差，则更容易出现低血压。低血压的危害还是比较严重的，包括容易出现心脑供血不足，动静脉内瘘闭塞以及外周血管病变加重等等。

预防措施：严格控制干体重，重新评估干体重，适当延长透析时间，增加透析次数，调整透析液的钠离子浓度，补充肉碱（左卡尼汀）。

长期低血压的患者可服用盐酸米多君治疗。

3 透完析后鼻子、牙龈、皮肤出血怎么回事？

一般情况下，这说明抗凝剂的用量过多了，需要重新评估抗凝剂的使用量。通常，我们使用的抗凝剂是肝素或者低分子肝素，所谓低分子肝素就是从肝素中提取分子量比较小的那一部分。有点相当于粗沙子和细沙子的区别。低分子肝素相对而言要比肝素更为安全，因此对于出血倾向的患者，一般会选用低分子肝素。我们现在有两种剂型，一种低分子肝素钙、一种低分子肝素钠。这两种药物整体没有太大差别，可以酌情选用。如果仍有出血倾向，则建议做凝血功能的检查，排除一些血液系统疾病的可能。

4 透析回血时管路里有血块是怎么回事？

这说明抗凝剂使用量不足。应该适当增加抗凝剂的用量，做到抗凝治疗的个体化。

5 我透析中经常抽筋是怎么回事？

主要原因 血透过程中肌肉痉挛的确切病因尚不清楚 , 但是与以下几方面关系密切。1不恰当的除水,除水速度过快,除水量过大,以及低于基础体重的除水；2电解质异常,如低纳透析液,此外,血透时代谢性酸中毒及时得到纠正,游离钙减少,肌肉兴奋性增强；3低血压；4营养状况欠佳，不能耐受脱水。预防措施和紧急处理：1及时变换体位,避免寒冷刺激,减低肌肉兴奋性。2减慢除水量,降低血流量。3局部热敷、局部按摩。4 若血压正常,下肢抽搐可以令患者坐起,两足平放着地。5补液,如生理盐水。6高渗液10%NaCI注射或50%葡萄糖注射。7 透析液制作时, 注意 Na+ 、 Ca2+ 的浓度。

三、血液透析护理篇

1 为什么要在脖子上插管？

人体自身血管不能满足透析的需要，所以在没有动静脉内瘘或者其他血管通路的情况下，应该进行中心静脉导管的置管。首选位置颈内静脉，其他选择包括锁骨下静脉和股静脉。

2 为什么我的插管有时流量不够？

中心静脉导管在体内置管时间，颈内静脉一般不超过1个月，股静脉一般不超过1周。但是实际上，由于其他血液通路尚未建立起来等因素，往往置管时间会延长。这就增加了导管合并问题的可能。而带有cuff的导管，即我们所谓的“长期管”也有可能在其近心端出现管腔内的血栓形成以及纤维蛋白壳。在这种情况下，流量往往不足，可以使用尿激酶溶栓治疗，一般情况下会有效，但如果仍不能纠正，就得考虑更换导管了。

3 插管患者透析过程中发烧、寒战怎么办？

中心静脉导管相关感染是比较常见的合并症。如果透析中出现发烧、寒战、高热等症状，则高度提示已经出现了中心静脉导管的感染（CRBSI）。处理原则：1、进行血培养+药敏试验，明确感染的细菌及敏感药物；2、实验性的使用抗生素治疗，据统计，CRBSI中至少60-70%是金**葡萄球菌感染，因此，可实验性的使用一些针对金葡菌敏感的抗生素；3、抗生素封管；4、必要时更换导管或拔管。

4 我的瘘做完已经一个月了，为什么还不能用？

动静脉内瘘术后有一段时间的成熟期，这段时间对于每个患者而言长短不一。K-DOQI指南的建议是内瘘术后至少3个月之后再使用；但由于我们的患者做瘘时间过晚，因此，一般的建议是至少1个月之后使用，但是这1个月的时间是一个平均数，并非所有的患者术后1个月都能使用。常见的影响因素包括女性、糖尿病、高脂血症等等，若静脉过细，则术后有可能很长时间都不能进行穿刺。术后可以通过扎止血带后握拳动作进行锻炼，以促进内瘘的成熟。

5 做完瘘在家要注意些什么？

1）、术后3日可进行局部锻炼，促使瘘管成熟。方法：手握橡皮握力圈，每日3-4次，每次10分钟；也可用手、止血带或血压袖带在吻合口上方（如上臂），轻轻加压至静脉中度扩张，每15-20分钟松开一次，每天可重复3次。

2）、术后5-7日内，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防伤口感染；若发现有渗血不止、疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理。

3）、教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法，即将非手术手触摸术侧的静脉处，若扪及震颤，或听到血管杂音，则提示通畅。否则，应立即和医生联系，及时再通。

4）、内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀。避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服、不可带手表、不可测血压不可负重，不能用内瘘静脉注射或输液。

6 我的做瘘部位为什么会起一个大包？（图）

长期透析的患者往往在动静脉内瘘所在的血管处会鼓起一个大包，这种情况叫做假性动脉瘤形成，是长期反复在同一部位穿刺刺激血管造成的。假性动脉瘤的形成有利有弊，但弊大于利。唯一的好处是穿刺时成功率很高，疼痛感较轻。但有可能造成出血或者感染的并发症。假性动脉瘤重在预防，如护士穿刺时应避免反复同一个针眼进针，应该采用纽扣式或绳梯式穿刺法，在几个针眼轮流穿刺。如果已经形成了假性动脉瘤，如果没有特殊不适，无需特殊处理；如果局部疼痛，可使用护腕局部加压处理；若出现感染或者其他严重的并发症，则需要手术处理。

四、血液透析饮食篇

1 血液透析患者的饮食应该注意些什么？

首先要重视液体量的控制，不仅仅是水要控制，汤、粥、饮料等等都要控制，这样才不至于透析器件体重增长过多；钾的摄入要控制，严重的高血钾是可能导致心脏停跳的，这是非常严重的并发症；长期透析的患者还得重视限制磷的摄入；高血压的患者的控制盐的摄入。

2 我应该喝多少水？

原则上每天总的饮水量应该是尿量+500ml。比如，24小时尿量1000ml左右，则每天的饮水量可以控制在1500ml左右，但要注意，这个数字是包括了各种饮料、汤、奶等等。

3 高钾的食物有哪些？

饮料类：咖啡、茶、运动饮料、果汁、鸡精；

中药类：人参、枸杞、冬虫夏草等；

水果类：香蕉、橘子、草莓、哈密瓜、梨、柿子、菠萝、火龙果、苹果、桂圆、荔枝、板栗等；

蔬菜类：香菇、空心菜、菠菜、榨菜、笋干、紫菜、木耳等。

蔬菜在烹调前用水焯一下能够降低钾的含量。

4 高磷的食物有哪些？

海鲜类：虾、河蟹、海蟹、鲍鱼等；

坚果类：核桃、杏仁、花生、开心果、芝麻、葵花籽、腰果、松仁、莲子等；

内脏类：肝、腰子、心管、肥肠等；

主食类：糙米、麦片、全麦面包、薏仁等；

豆类：黄豆、红豆、绿豆、蚕豆、豆腐等；

奶制品：奶粉（低磷奶粉除外）、乳酪、鲜奶、炼乳；

其他：可乐、巧克力、茶、蛋黄、碳酸饮料、卵磷脂、花粉等。

5 那我到底能吃些什么？

蛋白质：每天每公斤体重1-12克，尽量选择优质蛋白如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉等；如60公斤体重，每天摄入量为60-70g左右，也就是300g的瘦肉的量。（若两个鸡蛋，则第二个不要吃蛋黄）。（感谢热心网友提出的异议，蛋白量这里我错了。）

脂肪和热量：脂肪热量含量非常高，透析患者应适当限制脂肪的摄入，热量主要靠糖类来满足。建议使用植物油，不饱和脂肪酸的含量较高。

糖类：热量的主要来源，如果没有糖尿病，50%的热量应该由糖类满足，主要来源包括：谷类、面食（馒头）、面包、米饭、糖块等等；

钠：每天摄入量1-2克，高血压患者应更加严格，来源包括食用盐、腌制食品、罐头食品、洋快餐等等。

北方普遍口重，因此建议在家烹调时建议最后放盐，或者分出一份来单独放盐。

6 为什么开同、碳酸钙、醋酸钙要就着饭吃？

服用钙剂（开同中也含有钙的成分）的主要目的是结合食物中的磷，以控制高磷血症。如前所述，几乎所有的食物中都含有磷，事实上，只要有蛋白，就有磷的成分，因此，在吃饭时服用上述药物，能够最大限度的将食物中的磷结合掉一部分，可减轻高磷血症的程度。

五、血液透析药物篇

1 降压药

如前所述，透析患者降压治疗首先是要达到真正的干体重，把容量因素控制好。在此基础之上，如果血压仍然控制不佳，则需要服用一些降压药物。我们的患者对几种常见的降压药了解不太多，下面就分别介绍一下：

1) 拜新同（伲福达）

医保乙类药，尿毒症慢性病本可报销。是钙离子拮抗剂类降压药，与心痛定成分相同，降压机理是调节心血管系统的扩张程度。副作用是浮肿。

2) 氨氯地平

另一种钙拮抗剂，长效药物，降压效果强于硝苯地平。有的患者说了，我吃了一堆降压药，咋还降不下来呢？我一问，都吃什么了？说：氨氯地平、拜新同、伲福达、心痛定。我说，你这好比去饭店点菜，来一个炒花生米、煮花生米、醋泡花生米，看起来是好几样菜，但实际上都是同一种。这几个药都是一家子，出去打架都是一个招式，再怎么加量也不好使。怎么办？别点花生米了，再拍个黄瓜啥的吧！

3) 代文（缬沙坦）

血管紧张素受体拮抗剂，作用是抑制血管紧张素受体的活性。类似药物：科素亚、厄贝沙坦等；

4) 洛汀新（贝那普利）

血管紧张素II转换酶抑制剂，作用是抑制血管紧张素II转换酶的作用。这两种药物都是RAS系统的阻断剂，针对透析患者高血压另外一个重要机理的用药。洛汀新的副作用是咳嗽和高血钾。

5) 倍他乐克

β受体阻断剂。作用是降压和降低心率。副作用：心率过缓，哮喘等等。

6) 特拉唑嗪

α受体阻断剂。降压效果比较明显。还可抑制前列腺增生的程度。副作用：体位性低血压。因此晚上服用。

2 纠正贫血药物

纠正贫血的目标值：110g/L。

1) 促红素（环尔博、怡宝）

我们临床上很多患者的贫血纠正不是很理想，首先需要考虑的是EPO的用量不够。最近很多患者每次打环尔博的量加倍了之后，血色素上升的速度很快。当然，如果加量之后，还不能很好的纠正，则要考虑其他的因素了，如是否存在出血、感染以及更为罕见的抗促红素抗体的形成等等。

2) 铁剂（乳酸亚铁、蔗糖铁）

透析患者首选还是静脉铁。我们现在面临的问题是静脉铁补充过多，一查血清铁，都高的不得了，这种情况会增加感染的风险。因此，一般来讲，透析患者蔗糖铁的用量是每1-2周使用一支即可。在发生感染的情况下，不能使用铁剂。

3) 叶酸

这也是合成血红蛋白的组成成分，可常规吃一点，但由于食物中叶酸含量十分丰富，不吃问题也不大。

4) 生血宁

这是最近一个公司的产品，是叶绿素的提取物，据说有类似于促红素的效果。但是是自费药，价格比较昂贵，如果经济情况不佳就不主张用了。

3 防治钙磷代谢紊乱和继发性甲旁亢的药物

这部分内容刚才卞维静主任已经讲的非常详细了，就不多讲了。

1) 醋酸钙和碳酸钙

主要用于结合食物中的磷。但要防止高钙血症。

2) 氢氧化铝

也是磷结合剂。可短期内应用。

3) 骨化三醇

根据不同的PTH水平给予不同的用量。

4 抗凝剂

1) 肝素

最为常用的抗凝剂。其应用应个体化，即首剂加维持量。在透析结束前1小时停用。不良反应包括：过敏、血小板减少、过度出血、高脂血症等等。

2) 低分子肝素

由肝素降解而来，抗凝效果更好，副作用更少，价格较昂贵，尚未列入医保。

3) 阿加曲班

当发生血小板减少时，首先需要考虑肝素诱发的血小板减少症（HIT）。这种情况下，不能继续使用肝素或者低分子肝素抗凝。阿加曲班是一种凝血酶III的是一种凝血酶III的抑制剂，是比较理想的抗凝剂。但价格昂贵，自费药物。注意监测肝功能。

5 纠正酸中毒

1) 碳酸氢钠

我们目前的透析模式是碳酸盐透析，在透析中就已经能够很好的纠正酸中毒了。但是由于透析是一个间断的过程，在不透析的日子里，往往还是存在比较严重的酸中毒的。因此，目前主流观点是主张服用碳酸氢钠来纠正酸中毒的。

6 其他

1) 左卡尼汀

左旋肉碱是脂肪代谢产生能量所必须的载体物质，如果说能量相当于大同产的煤，那么肉碱就如同从线粒体内开出的火车。肉碱的最初应用是用于先天性肉碱缺乏症的患者，这些患者由于肉碱缺乏，会出现肌无力、心肌病、肝功能紊乱等症状，感染风险增加。透析过程中，游离的肉碱70%被清除出去，因此，有可能会导致一些疲乏、肌肉无力等症状，补充肉碱可能会对部分患者有所帮助，如降低心肌病变发生率，改善食欲、预防低血压等等。但目前也有相反的观点，认为输入左卡尼汀益处不大。加之此药为自费药，因此患者可结合自身的经济情况酌情使用。

随着医学的发展，血液透析已成为治疗慢性肾衰尿毒症者的重要疗法。而血透病人的护理在适应现状、延缓病情进展等方面起着重要作用。

　　心理护理

　　保持良好情绪，因精神因素能影响维持性血透（慢性肾衰竭需作长期血透）患者的存活时间；因此，血透病人特别是维持性血透者要学会自我心理疏导，克服消极心情，正确认识疾病，增强战胜疾病的信心。

　　合理膳食

　　饮食疗法是血透病人提高存活率的关键，要严格 按饮食疗法要求进食，此类患者因水钠受限、血透清除及其味觉减退，易致营养代谢紊乱。因此，可根据医嘱制定高蛋白高热量饮食和在医生指导下调整钠与钾的摄入。要多食优质蛋白，经常调换口味，注意食物的色、香、味，促进食欲，避免进食过甜或油腻食物。注意补充维生素及水份和钠盐平衡，以满足机体修复的需要。体重的改变是液体平衡的最好指标，病人可通过记录出入液量和每天自测体重一次，以两次透析间每天体重增加０．５千克为宜。

　　动静脉瘘管（透析治疗需建立的血管通路）的护理

　　血透病人的动静脉瘘管相当重要。病人应熟悉其用途，保持瘘管通畅、清洁、无滑脱及出血。

　　１．病人要注意适当活动建瘘 肢体，经常活动未建瘘肢体，以促进血液循环。

　　２．内瘘：适用于慢性维持血透的血管通路。在病人左前臂取桡动脉及其相邻的头静脉在皮下作一吻合术。内瘘者：注意保持建瘘肢体皮肤的清洁。血透结束拔针后要适度压迫止血，防止瘘管凝血栓塞及出血。透析次日后可用热毛巾湿敷，有利于活血化瘀和延长动静脉内瘘的寿命。

　　３．外瘘：适用于急性肾衰和慢性肾功能衰竭建立内瘘前的过渡阶段。由两根细长的硅胶管分别作桡动脉及其伴行静脉插管由皮下引出后用聚乙稀连接管将它们连接，形成一个置于皮肤外的人工动静脉瘘。外瘘者：（１）要勤检查，判断外瘘是否通畅。瘘管内血液呈均匀一致的鲜红色，手触摸暴露管有轻微的震颤或搏动，说明瘘管通畅；若发现瘘管的血液呈黑红色，并有血液断层现象，示瘘管可能凝血，应及时找医生处理。（２）准备一根止血带并教会病人正确使用，以防瘘管滑脱后大出血。（３）禁止将带瘘肢体浸湿。瘘管周围皮肤保持清洁，如皮肤出现搔痒时勿用手抓，可适当涂一些抗生素软膏，如金霉素软膏等，以防感染。

　　监测血压

　　可自备血压计一只，经常测量（但不要在建瘘肢体上测量）。因血压过高时病人感到不适，甚至可出现高血压危象；过低则容易使动静脉瘘管内凝血。要正确应用降压药物，最将血压控制在１８．６～２１．３/１０．６～１２．０千帕（１４０～１６０/８０～９０毫米汞柱）。

　　根据医嘱及病情变化服药

　　病人要熟悉血透的各种指标的正常值及异常时的临床意义。定期抽血，及时纠正电解质紊乱、贫血及各种不适症状，按医嘱调整膳食或补充维生素和氨基酸，严格遵照医嘱服药。

　　按时做血液透析

　　维持性血透必须采用间歇性重复透析，这样才能减少水份和代谢废物在体内的过多潴留，从而减少透析中的不良反应。