胃镜报告“胃粘膜下隆起”，是什么病？

“胃粘膜下隆起性病变性质待定”，现在经常看到胃镜医生会给一个这样的诊断，病人看到后常常很紧张，因为不懂往往无所适从。

那遇到这种情况怎么办？

首先，要搞清楚什么是胃粘膜下隆起，必须先明确胃壁的结构，胃壁分几层？粘膜下指什么？

胃壁分四层：粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜层。

1、粘膜层：包括上皮层、固有层、粘膜肌。

2、黏膜下层

由疏松结缔组织和弹力纤维组成，起缓冲作用，此层含有较大的血管、神经丛和淋巴管。

3、肌层

胃壁的肌层很发达，由三层平滑肌组成。外层为纵形肌、中层为环形肌、内层为斜形肌。

4、浆膜层

胃壁的浆膜层是胃的外膜，实际上是腹膜覆盖在胃表面的部分。

胃粘膜下隆起，其实简单的说就是在胃的粘膜层以下的隆起，区别于生长在胃粘膜表面的隆起性病灶。这样的病灶通常胃镜下所见粘膜表面是完整、光滑的。

随着这几年胃镜下微创治疗的广泛开展，胃粘膜下隆起绝大多数都可以通过胃镜做微创手术，不像以前需要开腹或腹腔镜手术。

因为有了治疗的手段，某种程度上也促使内镜医生更关注胃粘膜下隆起的检查。

所以这几年胃镜报告上，常常会出现“胃粘膜下隆起性病灶”的诊断。

图 1 A-B 胃体上后壁间质瘤；D-E 胃窦前壁间质瘤，以上病变均起源于黏膜第四层，与周围黏膜界线清晰，与肌层延续处可观察到「喇叭口」样结构（箭头所示）

有胃粘膜下隆起的病人常常会遇到几个问题：

1、胃粘膜下隆起一般都不做活检。曾经有病人质疑，为什么发现隆起，不给我取活检？其实很简单，既然在粘膜下，一般活检是不可能取到有意义的组织的。也就是说取了也白取，没有意义。

2、胃粘膜下隆起一般医生都会建议做EUS检查。其实就是做超声内镜检查。也就是说在胃里做超声波检查，这样可以判断粘膜下隆起到底位于胃壁的哪一层？到底有多大？大概属于什么性质的东西（囊性、实性等等）？

3、有些病人还需要结合CT检查。有些粘膜下比较大的隆起性病灶，有时还需要结合CT检查，以进一步判断病灶的性质、大小、与邻近组织的关系等等，以便选择最佳的治疗方法。

胃粘膜下隆起常见哪些情况呢？

1、腔外压迫。一种是正常器官的压迫，比如脾脏压迫，导致胃里看到粘膜下隆起。另一种是腹腔其它部位的肿瘤，比如胰腺的囊肿、胆囊肿瘤等等。B超或CT检查有利于鉴别。

2、囊性包块或血管。这种情况多见于囊肿、血管畸形等等，多属于良性，一般不需要处理。

3、实质性肿块。多见间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、异位胰腺等等，从大小可以几毫米到几公分不等，常常需要借助超声胃镜、CT等进一步检查，具体性质往往需要术后病理明确。

图 2胃神经内分泌瘤。白光下胃体下前壁可见扁平黏膜下隆起，表面可见血管显露，EUS 下黏膜深层-黏膜下层可见低回声病变

而这样的粘膜下隆起预后好坏，除了与病变不同有关系外，比如脂肪瘤预后很好。

图 3胃平滑肌瘤。 A 胃体小弯可见黏膜下隆起；B EUS 下固有肌层可见圆形、均匀低密度回声；C-D HE 可见梭形细胞，免疫组织化学可见α-SMA（+）

也常常与病变大小密切相关，比如小的间质瘤预后良好，而大的间质瘤常常恶性程度高，容易转移复发，有些还需要化疗，具体情况也还要结合术后病理结果分析。

图4 异位胰腺（浅型）。白光胃角可见脐样黏膜下隆起，超声内镜下可见黏膜肌层-黏膜下层有一界线不清之偏高回声病变

图5 胃体异位胰腺（深型）。白光下胃体大弯可见半球型黏膜下隆起，超声内镜下可见一界线模糊的偏高回声病变，起源于黏膜下—固有肌层，类似肌层增厚表现

看了以上的介绍，相信大家不难看出，胃粘膜下隆起单纯胃镜甚至结合超声胃镜和CT检查，都不能完全确定病变的性质，只有术后病理，才能确诊。

那胃粘膜下隆起是不是都需要手术呢？

其实胃粘膜下隆起并不是一定都需要手术。

比如腔外正常器官的压迫、脂肪瘤、血管瘤（血管畸形）、粘膜下囊肿等等完全不需要手术，而对于一些小于一公分的、考虑可能是间质瘤、平滑肌瘤的，也可以暂时不手术，注意定期复查。

但有一点，如果你一定希望明确粘膜下隆起到底是什么，那必须手术获得病理，才能明确。

那胃粘膜下隆起一般需要选择什么手术方式呢？

随着这些年胃镜技术的飞速发展，现在很多胃粘膜下隆起已经不需要开腹或行腹腔镜手术了。

ESD（内镜粘膜下剥离术）、POEM（经口内镜下肌切开术）、以及隧道技术等等已经完全可以解决绝大多数胃粘膜下隆起的微创手术治疗。

那胃粘膜下隆起术后需要注意什么？

这里特别要强调的是术后病人一定要记得看看病理结果。尽管大多数胃粘膜下隆起都是良性病变，但具体情况还是需要病理判断。

术后多久需要复查、需不需要进一步治疗，也需要结合病理情况决定。

比如比较大的间质瘤，根据病理免疫组化判断，如果恶性程度较高，一定要密切随访，有的还需要结合化疗。

江苏省中西医结合医院

目录 1 拼音 2 概述 3 诊断 4 治疗措施 5 病因学 6 病理改变 7 临床表现 8 并发症 附： 1 治疗异位胰腺的中成药 2 异位胰腺相关药物 1 拼音

yì wèi yí xiàn

2 概述

异位胰腺（Heterotopic Pancreas）亦称迷走胰腺（Aberrant Pancreas）或副胰（Accessory Pancreas），凡在胰腺本身以外生长的、与正常胰腺组织既无解剖上的联系，又无血管联系的孤立的胰腺组织，均称为异位胰腺。属于一种先天性畸形。本病由吉恩舒尔茨（JeanSchultz）于1727年首次报道。其确切发病率国内外无文献报道，在尸体解剖中发现率为011～021％，男女之比约为3∶1。丁士海等综合国内文献报道，本病的发病年龄最小5岁，最大61岁，平均349±17岁，男女之比为43∶1。

3 诊断

异位胰腺多数不引起任何症状，目前也缺乏特异的检查、诊断方法。仅少数病例因其部位较特殊、体积又较大者可以作出诊断。

幽门前区的异位胰腺，可引起幽门梗阻症状（梗阻型），上消化道钡餐检查可见幽门前区充盈缺损（图1），表面光滑，界线清楚，基底部较宽、不活动。如在充盈缺损中心见到小钡斑（似溃疡龛影），称为脐样征（图2）。在切位片上，有时可在充盈缺损中有一细管状致密影伸入其中，称为导管征（图3）。脐样征和导管征是异位胰腺的特征性表现。

图1　胃窦部异位胰腺钡餐见边缘整齐的充盈缺损

图2　胃窦部异位胰腺“脐样征”

图3　胃窦部异位胰腺“导管征”

异位胰腺位于胆囊内，胆囊造影时可见胆囊壁上有充盈缺损，呈固定性。胆囊结石的负影可移动，据此可供鉴别；但与胆囊息肉区别困难。

内窥镜检查与活检：位于胃、十二指肠内的异位胰腺，可行纤维胃镜或胰胆管镜检查，了解其部位、大小和形态，并同发生于胃、十二指肠内的其他疾病进行鉴别。如能看到胰管开口，就能明确诊断。活检证实为异位胰腺组织时，可以肯定诊断。

4 治疗措施

异位胰腺继发病理改变并引起明显症状时，应进行手术治疗。如胃次全切除术、肠切除术、憩室切除术等。病灶较小者可作部分胃壁或肠壁切除，再缝合胃壁或肠管。切忌试图从胃、肠壁上单纯剥离异位胰腺组织。如果在其他手术中偶尔发现异位胰腺，且病人在术前也无异位胰腺引起的症状，在不影响原定手术和切除异位胰腺并不困难的情况下，应尽可能予以同时切除。术中还应作冰冻切片，如有癌变则应扩大切除范围或行根治术。

5 病因学

异位胰腺的发生原因与胚胎发育异常有关。在人胚的第6～7周时，当背侧和腹侧胰始基随着原肠上段旋转融合过程中，如果有一个或几个胰始基细胞停留在原肠壁内，由于原肠纵行生长而可将胰始基带走。背侧胰胎基产生的细胞组织，将被带到胃；腹侧胰始基产生者则被带到空肠，成为异位胰腺。如果胰始基伸入胃肠壁、胆系、网膜甚至脾脏，就会在这些器官中出现胰腺组织，也为异位胰腺。 

6 病理改变

异位胰腺可见于腹腔的任何部位，以十二指肠最多见，约占277%；胃次之，约占255%；空肠约占15%；回肠与Meckel憩室约占3%；偶尔也可见于胆囊、胆管、肝脏、脾脏、肠系膜、大网膜、模结肠、阑尾、脐孔等处。发生在胃部的异位胰腺，50%以上位于远侧半胃，主要在胃前、后壁和大弯侧，幽门前区比胃窦部稍多。在十二指肠者，主要位于乏特氏（Vater） 以上，尤以十二指肠球部较多见。丁士海等综合国内文献报道67例异位胰腺的所在部位：胃33例，占498%（其中胃窦部28例，为848%，胃体部5例，152%）；十二指肠8例，占119%；空肠15例，占224%；回肠8例，占119%；其他还有胆总管、升结肠、胰周脂肪组织各1例。

异位胰腺组织大多数呈淡**或淡红色，单个分叶状结节，偶见多个。异位胰腺组织的直径多为1～2cm，6cm以上者极为少见。常埋藏于胰腺以外的器官中，如位于胃肠道壁内，则多位于粘膜下。丁士海综合文献报道29例，其中粘膜下层14例（483%），浆膜下层6例（207%），粘膜下和肌层内4例（138%），肌层内3例（103%），浆膜下、肌层和粘膜下层内2例（69%）。异位胰腺外观形态与正常相似，但无被膜，不能剥离。其中央稍凹陷，常有胰管开口。显微镜所见为正常胰腺组织，有腺泡、异管等小叶结构，约1/3的病例可见胰岛。有时异位胰腺组织可发生急性胰腺炎、慢性胰腺炎、囊肿、腺瘤或腺癌。 

7 临床表现

异位胰腺多无临床症状，可在手术或尸检中偶然发现。由于生长于某些特殊位置或发生其他病理变化时，可出现以下6种临床表现，有人也称其为六型：

1梗阻型

生长于消化道的异位胰腺，可引起所在器官的压迫或狭窄而出现梗阻症状。如位于胃窦部可引起幽门梗阻；位于乏特氏壶腹部可引起胆道梗阻；位于肠道可引起肠梗阻或肠套叠等。

2出血型

异位胰腺易引起消化道出血，其原因可能系异位胰腺周围胃肠道粘膜充血、糜烂，或侵蚀胃肠道粘膜血管导致消化道出血。

3溃疡型

位于胃肠道的异位胰腺，由于受消化液的 ，可分泌胰蛋白酶，消化胃、肠粘膜而形成溃疡；位于粘膜下的异位胰腺，可压迫上层粘膜引起粘膜萎缩，然后发生溃疡。

4肿瘤型

异位胰腺如位于胃肠道的粘膜下层，可使粘膜局部隆起；位于肌层内则可使胃壁或肠壁增厚，容易被误诊为消化道肿瘤。偶尔异位胰腺组织会发生胰岛素瘤，引起血糖过低；恶性变时则出现胰腺癌的表现。

5憩室型

异位胰腺组织可位于胃肠道的先天性憩室内，尤其在美克尔（Meckel）憩室内最为常见，并可出现憩室炎、出血等症状。

6隐匿型

由于异位胰腺是先天性发育异常，因此，有些病例可终生无任何症状，或在手术或尸检时偶然被发现。

8 并发症

常见并发症如：急性胰腺炎、慢性胰腺炎、囊肿、腺瘤、腺癌等。   

治疗异位胰腺的中成药 乌梅丸

传导，延长有效不应期，消除折返，延长平台期，抑制异位节律点，提高致颤阈，从而具有显著的抗心律失常作用

更多治疗异位胰腺的中成药

异位胰腺相关药物 达那唑胶囊

药品名称通用名：达那唑胶囊商品名：英文名：DanazolCapsules汉语拼音：Danazuo

达那唑胶囊

药品名称通用名：达那唑胶囊曾用名：商品名：英文名：DanazolCapsules汉语拼音：Dɑn

氯噻酮片

血小板减少性紫癜等亦少见。（6）其他，如胆囊炎、胰腺炎、性功能减退、光敏感、色觉障碍等，但较罕见。

芐氟噻嗪片

血小板减少性紫癜等亦少见。（6）其他，如胆囊炎、胰腺炎、性功能减退、光敏感、色觉障碍等，但较罕见。

氢氯噻嗪片

胆囊息肉又叫做胆囊隆起性病变，是一种发生在胆囊壁部位的病变，是指胆囊壁向胆囊腔内呈现息肉状的隆起。胆囊息肉的病变可以分为良性以及恶性的，但是临床上比较多见的是良性的病变。良性的胆囊息肉又可以分为炎症性息肉、腺肌增生性息肉、腺瘤性息肉、胆固醇性息肉和组织异位性息肉等多种类型。但是胆囊的腺瘤性息肉是存在癌变的风险的，属于引发胆囊癌的病因之一。

临床症状：

1、大部分胆囊息肉的患者一般是不会表现有明显的症状，这部分患者通常是在进行常规体检时，通过腹部B超检查才发现生长了胆囊息肉。2、有症状的患者最常出现的是上腹部的不适感，但是症状一般不严重并且患者可以忍受。3、如果胆囊息肉发生在胆囊颈部，会影响胆囊内胆汁的排空，所以患者会在吃饭后出现右上腹疼痛感或者是绞痛感。4、如果患者合并有慢性胆囊炎或者是胆囊结石，会出现比较明显的腹痛感。

饮食注意：

1、患者应该多吃一些新鲜的水果、蔬菜，如橘子、菠萝、牛油果、苦瓜、菠菜等。2、患者平时可以多吃一些富含维生素A的食物，如胡萝卜、西红柿等，可以预防胆固醇结晶的情况。3、患者最好不要吃油煎、油炸、烧烤、熏制、腌制的食物，如咸菜、腊肉、炸串、烤串等。

目录 1 拼音 2 英文参考 3 概述 4 胰腺的发育 5 胰腺与比邻结构的解剖关系 6 胰腺的血管 61 胰腺的动脉供给 62 胰腺的静脉引流 7 胰腺的淋巴引流 8 胰管的解剖 81 主胰管 82 副胰管 9 胰腺的先天性异常 91 异位胰腺 92 环状胰腺 10 胰腺的生理 101 胰腺外分泌 102 胰岛 1 拼音

yí xiàn

2 英文参考

pancreas

3 概述

胰腺为人体中很重要腺体。由外分泌和内分泌两部分（外分泌部分占84％，内分泌部分占2％）组成。位于胃后方，相当第一、二腰椎高度，横位于腹后壁，重约65～75克，分头、体、尾三部。胰头膨大，被十二指肠所包绕，胰体占胰的大部分，胰尾末端朝向左上方，与脾相触。胰腺的外分泌部为复管泡状腺。小叶内有大量浆液性腺泡和部分导管，小叶间结缔组织内有导管、血管、淋巴管和神经通过。腺泡中的腺细胞呈锥体形。细胞核圆形，位于细胞基底部，核靠基膜，无肌上皮细胞。腺泡特点是腔内有一些着色较淡的扁平细胞，称为泡心细胞，是闰管上皮细胞向腺泡腔内延伸所成。腺细胞顶部胞质内有酶原颗粒。其数量因细胞机能状态而不同。胰腺闰管很长，由单层扁平上皮构成。闰管的一端深入腺泡腔内形成泡心细胞。胰腺无分泌管，闰管另一端，即直接汇合为单层立方上皮的小叶内导管。导管出小叶后在小叶间结缔组织内逐级汇合成小叶间导管，管径逐渐增粗，管壁由单层立方上皮逐渐移行为单层柱状上皮，胰腺主导管贯穿胰腺全长，沿途有许多小叶间导管，主导管与胆管汇合共同开口于十二指肠 。主导管为单层柱状上皮，间有杯状细胞，并有散在的内分泌细胞。有的导管上皮细胞还具有分泌水和电解质的作用。胰腺可分泌胰液。内分泌部为胰岛。

4 胰腺的发育

人胚发育至第4周时，形成原始肠管，即前肠、中肠和后肠。在前肠尾端腹侧靠近卵黄囊管处，内胚层增厚，称肝憩室，即肝和胆道的原基。同时，前肠尾侧端内胚层增厚，形成胰的原基。胰原基有背胰及腹胰两个，背胰在前肠尾端的背侧，略高于肝憩室；腹胰则出现于前肠尾端腹侧壁，稍低于肝憩室。

在胚胎发育过程中，胃及十二指肠旋转，腹胰随着胆总管旋转至十二指肠背侧；胚胎第7周时，腹胰与背胰接合，胰腺体尾部来自背胰，胰头来自腹胰。腹胰与背胰管连接成主胰管，与胆总管汇合，开口于十二指肠降部，背胰管的近侧部分常残留成为副胰管，开口于十二指肠的小 （图112901A～C）。

由于胰腺在发生过程中的一些失常，临床上可以遇到胰腺及胰管在解剖学上的变异，例如可以遇到异位胰腺组织、环状胰腺、胰管与胆管和胰管间的汇合变异等（图112901C、D）。

5 胰腺与比邻结构的解剖关系

胰腺为腹膜后脏器，呈长条形，横位于后腹壁上部，长约12．5～15cm，宽3～4cm，厚1．5～25cm，重60～100g；老年时，胰腺的体积有缩小，重量减轻（图112902～112904）。胰腺分头、颈、体、尾和钩状突5部分，通常颈部较薄，常是外科手术切断胰腺的选择部位（图112905）。体尾部互相连续，边界不确定，故临床上常将体尾部作为一个单位，头部和钩突部亦然。在胰腺表面有一薄层结缔组织形成的胰囊，胰囊结缔组织伸入胰实质，将胰腺分成为许多小叶。

胰头位于十二指肠环内，三面为十二指肠包绕，相当于第2、3腰椎平面。胰头部与十二指肠降部有结缔组织紧密相连，并有十二指肠前、后动脉弓供血给胰头及十二指肠，胰头与十二指肠实际上不可分开，故临床外科将胰头及十二指肠作为一个整体对待。胆总管从胰头的后方通过并进入十二指肠。当胆总管扩张时，可在胰头后面扪到一凹陷的沟，称为胆总管沟。胆总管与胰腺的关系约有84%胆总管穿过胰腺组织，16%在胆总管沟内为一层薄的纤维组织所覆盖（图112906）。在胆总管进入十二指肠前，常有一段约15～22mm与十二指肠壁并行，其间仅为结缔组织，并无胰腺组织。此解剖特点与施行Oddi括约肌切开成形术关系重要。胆总管与十二指肠并行的长度亦与其穿入十二指肠壁时所形成的角度有关。若呈锐角，则其并行长度较长。胰腺钩突部是胰头下部向左侧突出而形成，有时钩突部较小或不明显，但也有钩突部比较发达，可突至肠系膜血管的后方，从3个方面包绕肠系膜上血管（图112907）。

胰腺钩突部是胰十二指肠切除术的关键部位，有时发生于钩突部的胰腺癌，因其包绕肠系膜血管，以致手术无法进行。

胰颈为连接胰头的狭窄而薄的部分，其后方为肠系膜上静脉与脾静脉汇合后构成的门静脉，胰颈后方与静脉之间一般为疏松的结缔组织，无重要的血管支相连，故一般容易用钝分离分开，但偶尔亦有小支的血管，故分离时忌用力撑开，以免撕破血管，以致止血困难。

胰体是胰颈向左延伸的部分，位于脊柱前方，相当于第1腰椎，再向左移行为胰尾。胰体与胰尾之间并无明确的界限。胰体向前突起，故在上腹部闭合伤时，容易受损，甚至发生断裂。胰体前面被小网膜囊后壁的腹膜覆盖，后方则无腹膜，下缘为横结肠系膜的起始部。胰体部后方有腹主动脉、肠系膜上动脉起始部、左膈脚、左肾上腺、左肾及其血管；脾静脉紧贴在胰体的后方，并有多数的细小的胰腺静脉分支回流至脾静脉；脾动脉紧靠胰腺上缘，有时脾动脉亦可深在胰腺的后面。由于胰腺体部与脾血管的关系密切，所以胰腺疾病时可引起脾血管的改变，如脾静脉血栓形成、受压、受包绕，引起阻塞、扭曲、破坏，甚至动脉瘤形成等。此等现象可见于胰体尾部肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等，有的同时出现左侧的门静脉高压症。

胰尾是胰腺末端变细的部分，位于肾脾韧带内，伸向脾门，其位置的高低不定，高者可相当于胸12的平面。在脾门处，脾血管多位于胰尾的上缘，有时可绕至胰尾的前方。

在胰尾处，常有较多的细小血管分支与脾动、静脉相交通。脾脏切除、脾肾静脉吻合、脾腔静脉吻合、胰腺体尾部切除保留脾脏等手术时，均须将胰尾与脾门仔细分离，有时因胰尾过大，深入至脾门处，分离有困难，亦不得不切除部分胰尾，但有胰液渗漏，可形成胰腺假性囊肿或胰瘘的危险，应注意加以避免。

胰腺与其比邻结构的关系（图112908）。

6 胰腺的血管 61 （1）胰腺的动脉供给

胰腺的动脉血供主要来源于：①胃十二指肠动脉；②肠系膜上动脉；③脾动脉。

胃十二指肠动脉发出胰十二指肠上动脉，分为胰十二指肠前上动脉和胰十二指肠后上动脉，分别组成胰十二指肠的前、后动脉弓，与相应的胰十二指肠前下和后下动脉相吻合。胰十二指肠下动脉一般来源于肠系膜上动脉，亦可与第1空肠动脉共干，分为前支与后支。胰头十二指肠区的血液供应非常丰富（图112909）。

脾动脉发出的胰腺动脉有：①胰背动脉（胰上动脉）；②胰横动脉（胰下动脉）；③胰大动脉；④分界动脉；⑤胰尾动脉。

62 （2）胰腺的静脉引流

胰腺处于门静脉主要属支肠系膜上静脉和脾静脉的交会处，胰腺静脉血根据来源于不同部位而分别汇集至有关静脉，所以，胰腺可能成为沟通脾胃区与肠系膜上静脉区静脉血流的枢纽，在生理情况下虽然显得并不重要，但在如门静脉高压症分流术后，可能有重要作用。例如在远端脾肾静脉分流术后晚期，由于经过胰腺的静脉扩张，压力高的门静脉血流经胰腺流至压力低的脾静脉，左肾静脉而至下腔静脉，即所谓“胰腺虹吸”（pancreatic siphon），因而破坏了该手术后期的选择性。

胰腺的头部及颈部的静脉血汇入胰十二指肠上静脉、胰十二指肠下静脉及肠系膜上静脉，胰腺体部及尾部的静脉血通过多数的小静脉，回流至脾静脉（图1129010）。

7 胰腺的淋巴引流

胰腺有极丰富的淋巴引流，并与胆道，十二指肠、胃窦部、脾及腹膜后的淋巴引流沟通，所以在胰腺癌时，早期便常有广泛的淋巴结转移，影响手术切除的预后。胰腺的淋巴结转移首先在其邻近部，如胰腺上缘转移到上缘的淋巴结，下部则至下缘淋巴结群；胰头部则至十二指肠的淋巴结（图1129011，1129012）。但由于胰腺内丰富的淋巴管彼此沟通的机会很多，当某处的淋巴通道阻塞时，淋巴流可以沿迂回的通路，甚至逆流，故实际上胰腺癌的淋巴转移尚未有明确的规律可循，而在临床上所强调的是尽量切除更多的淋巴结，扩大胰腺癌根治术的提出，其意旨在切除更多的淋巴结。

8 胰管的解剖 81 （1）主胰管

主胰管（Wirsung管），起于胰腺尾部，走行于胰腺实质中，贯穿胰腺的全长，其在胰腺内的位置可有一定的变化，但体部段胰管多靠中央而偏后，这对胰腺切除术时寻找和处理胰管有一定的重要性。主胰管从左到右，通常是在第1腰椎的平面横过，胰腺内的小胰管呈直角汇入主胰管，主胰管的管腔由细变宽，管径一般为2～3mm，在胰头部可至3～4mm；青壮年时，主胰管径较细，且均匀平滑，老年时胰腺体积有缩小，主胰管却有增宽、扭曲。正常的主胰管系统可容纳2～3ml的液体，因此在ERCP逆行胰管造影时，造影剂量应控制在3ml以内，若注入量过多，则可使胰小管及胰实质也显影，造影后发生急性胰腺炎和血清淀粉酶升高。主胰管常有两个生理性狭窄，一是主胰管与副胰管的汇接处；另一是胰体的中部，相当于脊柱的左前方；这些生理性狭窄是否与急性胰腺炎的好发部位有关，尚不明确。

主胰管达到胰腺头部后，转向下及向后，至相当于十二指肠 头的水平时，则转向水平方向与胆总管的末端交接，穿入十二指肠壁，开口于 头（图1129013），通常是相当于第2腰椎的平面。主胰管的末端有胰管括约肌，它是Oddi括约肌的组成部分。

82 （2）副胰管

副胰管（Santorini管）是背胰的胰管近侧部分的残余，引流胰腺的前、上部分胰液。副胰管一般较细，在主胰管的前上方向右行，开口于约在十二指肠 头上方2cm处的副 。亦有少数情况（1%～77%）副胰管与肠腔不相通。副 的位置较靠前且较为接近幽门，当有十二指肠的慢性后壁性溃疡时，副胰管有可能开口于该处或其邻近，由于炎症的关系不易辨认，若胃大部切除手术时连同溃疡一并切除，可损伤副胰管，若副胰管为主要的通道时，可发生急性胰腺炎、胰瘘等严重并发症。

在发生学上，胰腺和胰管是由两个部分发生、融合而成，故主胰管与副胰管的联接上可以有多种变异，这些变异一般并不影响胰腺手术的施行。

约10%的人中，主胰管与副胰管之间并无联系，两管分别开口于十二指肠，此种情况称为胰腺分离（pancreatic divisum），由于缺乏胰管括约肌和 结构，肠液反流可引起急性及慢性胰腺炎，副 胰管开口狭窄，亦可以成为慢性胰腺炎和慢性上腹痛的原因。

主胰管与副胰管间的关系（图1129014）。

9 胰腺的先天性异常

胰腺先天性异常，除胰管的解剖上的变异之外，较为常见而需外科手术处理者，包括异位胰腺和环状胰腺。

91 （1）异位胰腺

异位胰腺或称迷走胰腺是指在胰腺本身以外出现的胰腺组织，较常见的部位是十二指肠及胃，其次为空肠及回肠，偶可发生于肠系膜、大网膜、脾、胆囊、肝、胆管、横结肠、阑尾等；胃肠道的先天性憩室常有胰腺组织结构存在，特别是回肠末端的Meckel憩室。异位胰腺在临床上可因其所处器官不同而出现多样化的症状，可引起溃疡、出血、梗阻，并使临床诊断（如与肿瘤的鉴别诊断上）发生困难。异位胰腺亦可发生急性炎症或良、恶性肿瘤。胰岛细胞瘤可以发生在异位胰腺的胰岛细胞。当异位胰腺引起症状时，需施行手术切除，但手术方法因所累及的脏器而异。

92 （2）环状胰腺

环状胰腺是胰腺发育上的畸型，由于腹侧胰原基尖端固定，未能随同十二指肠向左旋转，故形成一带状的胰腺组织（一般宽约10cm）环绕着十二指肠，多在其降部的上段，并使十二指肠腔狭窄，出现胆管梗阻。环状胰腺是属于真正的胰腺组织，其中含有胰腺腺泡和引流管道，环状胰腺的胰管可与正常的胰管沟通或直接开口于十二指肠。

环状胰腺的主要症状是引起十二指肠第2段的部分性或完全性梗阻，分为发生在出生后2周内新生儿的婴儿型以及出现于20～40岁中青年时的成人型；前者多为急性的完全性梗阻，婴儿在出生后即有频繁的呕吐，呕吐物内可有胆汁，有时可有黄疸，腹部立位X线平片可见胃及十二指肠壶腹扩张及积气，故呈两个液面，可供与胃幽门梗阻鉴别。成人型则多表现为慢性部分性十二指肠梗阻，病史可长达数年至十数年，所以病人常表现为发育不良、消瘦、营养不良及慢性十二指肠梗阻症状。胃肠钡餐上消化道造影、纤维十二指肠镜检查均可以确定梗阻的部位。成人型环状胰腺可并发急性胰腺炎、慢性胰腺炎、十二指肠溃疡、胆总管下端梗阻等。

当环状胰腺引起症状时，应行手术治疗。环状胰腺组织常与十二指肠肌层混杂生长致使十二指肠腔狭窄，故不能单纯切除环状胰腺，且有发生胰瘘的危险。常用的手术方法是十二指肠第1段与RouxenY空肠吻合的捷径手术方法，当胆总管下端有梗阻时，可利用该RouxY空肠袢同时做胆总管空肠吻合术。

10 胰腺的生理

胰腺是一个重要的消化器官，分泌食物消化过程中不可缺少的消化酶；胰腺又是一个重要的内分泌器官，参与调节体内能量的消耗与储备，维持身体的内环境稳定。胰腺的腺泡上皮专司外分泌，而胰岛细胞却具有内分泌功能。

101 （1）胰腺外分泌

胰腺的外分泌单位由胰腺末房的腺上皮细胞和胰小管构成。胰腺泡上皮细胞约占胰腺细胞总量的90%，腺泡细胞呈锥形，尖端向着腺泡腔，内含有酶原颗粒。腺泡中央有由闰管插入至胰末房中的胰管上皮细胞，称为泡心细胞，细胞内不含分泌颗粒，向下则延续为高柱状上皮细胞。腺泡细胞中的酶原颗粒的内容构成胰液中的主要蛋白成分，酶原颗粒及胰液中均含有两种类型的酶：一种是活动状态的酶，如淀粉酶、脂肪酶、胆固醇酯酶、核糖核酸酶等；另一种则是以非活动形式存在的酶原，如蛋白酶、糜蛋白酶、磷酯酶等。

胰腺泡细胞能积极地摄取氨基酸等底物，合成消化酶。胰酶的分泌受神经及体液因素的控制；兴奋副交感神经能增加分泌富于胰酶的胰液，而阿托品则有抑制作用；胃肠激素中的缩胆囊素促胰酶素（CCKPZ）有增加胰酶分泌的效应。

胰液中除了胰酶之外，尚有含电解质的胰液，胰液中的主要阳离子是Na＋，其浓度约比血浆中含量高出10mmol/L；K+的浓度则与血浆相当，胰液中阳离子的浓度比较恒定，并不随胰液的分泌速率而改变。胰液中的主要阴离子是HCO3－及Cl－，其浓度随胰液的分泌速率而改变，当分泌增快时，HCO3－的浓度升高，同时Cl－的浓度降低，因而阴离子的总浓度仍与阳离子的总浓度保持平衡，胰液呈堿性。胰液由胰小管上皮分泌，胰泌素是 胰液分泌的强有力激素，血管活性肠肽（VIP）对胰液分泌亦有一定的 作用，但其作用较弱。胰腺分泌液中电解质与胰酶成分间的比率，主要由胰泌素和CCKPZ二者所调节。

胰液中含有多种消化酶，主要有：蛋白水解酶（proteolytic enzymes）；胰蛋白酶（trypsin）；糜蛋白酶（chymotrypsin）；弹性蛋白酶（elastase）；羧肽酶A及B（carboxypeptidase A、B）；脂解酶（lipolytic enzymes）；脂肪酶（lipase）；胆固醇酯酶（cholesterol esterase）；磷脂酶A2（phospholipase A2）；淀粉酶（amylase）；核苷酸分解酶（nucleolytic enzymes）；核糖核酸酶（ribonucleases）；脱氧核糖核酸酶（dexoribonuclease）。

胰液中的蛋白酶原不具活性。蛋白酶原激活可有两种形式：一是自身的活化；另一是由肠激酶激活。肠激酶是一种高分子蛋白质，来自十二指肠和空肠上端的黏膜，其作用是将蛋白酶原末端的一个短的肽链分裂出来，变成具有活性的蛋白酶，继而激活其他酶原。肠激酶只能激活胰蛋白酶原，此作用是有特异性的。激活了的蛋白酶便具有强烈的组解消化作用。

胰酶合成之后，以酶原颗粒的形式贮存，分泌时，颗粒内的酶原便全部释放，而不是根据何类食物分泌何种酶。因而，酶原颗粒内各种酶的比例在一定条件下是比较固定的。现已有较多材料证明膳食的构成可以影响酶原颗粒及胰液中脂肪酶、蛋白酶、淀粉酶三种酶含量的比例，惯用高脂肪、高蛋白质膳食者，胰液中脂肪酶及蛋白酶含量升高，这可能说明不同国家，不同地域的急性胰腺炎临床表现上有明显差别的原因。

102 （2）胰岛

胰岛是胰腺的内分泌结构，胰岛中有分泌胰岛素的B细胞，其所占数量最多；A细胞产生胰高血糖素；D细胞产生生长抑素；而PP细胞产生胰多肽。胰腺内分泌细胞是属于APUD细胞系统，（amine precursor uptake and decarboxylation）具有摄取胺的前体并使其脱羧而变为活性胺的能力，此系统细胞一般认为来源于神经外胚层，故又称为神经内分泌细胞。APUD细胞可发生肿瘤，在胰腺上最常见的是胰岛细胞瘤。APUD细胞系统的肿瘤，通称之为APUD瘤（APUDoma）。APUD瘤的特点之一是具有分泌多肽类激素或胺类激素的能力。APUD细胞除有产生其本身固有的激素能力外，还保持产生APUD系统其他细胞所产生的多肽激素的潜能。因此，APUD瘤分泌的激素往往不一定是其发生器官的固有激素，而可分泌其他APUD细胞所分泌的激素，因而在同一肿瘤中可有多种内分泌素，不过其中某一种在临床呈现症状；同时，由APUD瘤所分泌的内分泌素可能不是该脏器的固有的激素，例如胰岛的胃泌素瘤分泌胃泌素等。

异位胰腺多无临床表现，可在手术或检查中偶然发现。由于生长于某些特殊位置或发生其他病理变化，可出现以下六种临床表现，有人也称其为六型：1梗阻型生长于消化道的异位胰腺，可引起所在器官的压迫或狭窄而出现梗阻症状。如位于胃窦部可引起幽门梗阻；位于乏特壶腹部可引起胆道梗阻；位于肠道可引起肠梗阻或肠套叠等。2出血型异位胰腺易引起消化道出血，其原因可能是异位胰腺周围胃肠道黏膜充血、糜烂，或侵袭胃肠道黏膜血管导致消化道出血。3溃疡型位于胃肠道的异位胰腺，由于受消化液的刺激，可分泌胰蛋白酶，消化胃、肠黏膜而形成溃疡；位于黏膜下的异位胰腺，可压迫上层黏膜引起黏膜萎缩，然后发生溃疡。4肿瘤型异位胰腺如位于胃肠道的黏膜下层，可使黏膜局部隆起；位于肌层内则可使胃壁或肠壁增厚，容易被误诊为消化道肿瘤。偶尔异位胰腺组织会发生胰岛素瘤，引起血糖过低；恶性变时则出现胰腺癌的表现。5憩室型异位胰腺组织可位于胃肠道的先天性憩室内，尤其在美克尔憩室内最为常见，并可出现憩室炎、出血等症状。6隐匿型由于异位胰腺是先天性发育异常，因此，有些患者可终生无任何症状，或在手术或检查时偶然被发现。