医生忠告：服用他汀类药物的患者，当心肌肉损伤

最近，坐公交车回家的路上恰巧碰到一个同事，便闲聊了起来，讲到她的母亲，最近好几个月都有肌肉酸痛，问我要去做什么检查比较好。出于心血管医生的职业敏感性，我就问题最近有没有吃什么药物，果不其然，她几个月前体检发现胆固醇偏高，医生建议她回去吃阿托伐他汀。由于老家有亲戚开药店的，她就都在那买药，也没再来复诊。我让她先把阿托伐他汀停一段时间看看，一两个星期后她就没有肌肉酸痛了。

目前，服用他汀类药物的患者越来越多，他汀类药物不仅应用于心脑血管疾病的二级预防，也用于心脑血管疾病的一级预防。 所谓的二级预防就是已经发现有病了，比如说冠心病，脑梗死，高血脂等，用他汀来治疗，让疾病稳定、好转；而一级预防呢？就是还没有出现上面讲到的这些疾病，可能有一些高危因素，比如说高血压、吸烟、糖尿病等，吃他汀是为了预防动脉粥样硬化性心血管疾病。

在服用他汀的过程当中，是有可能出现副作用的，常见的比如肝功能损害、肌肉损害、血糖异常、一过性意识改变等。 今天要特别讲到的就是肌肉损害。肌肉损害有轻有重，有些人只是表现为乏力，有些人表现为酸痛，有些人痛得无法忍受。从验血的指标来看，有些患者肌酸激酶并没有升高，有些患者可以升高3倍到5倍，有些更严重的患者可以升高10倍以上，甚至表现为肌溶解。

有什么解决的方法呢？ 他汀的这些副作用跟剂量是有一定的关系的，所以一般来说不建议在常规剂量基础上加倍，这样更容易出现副作用。针对服用常规剂量他汀的患者，要注意留意肌肉相关的副作用，像前面讲到的乏力、酸、痛等，还有就是定期抽血化验，比如在服药后的1~2个月，检查一下肌酸激酶，及时发现问题。对于已经出现肌肉损害的患者，根据具体情况，可以采用减量、换其他肌肉损害小的他汀(比如氟伐他汀、匹伐他汀)、改用依折麦布(抑制胆固醇吸收)、改用PCSK9抑制剂等进行处理。

总结，药物的副作用，总是有一定的发生率的，就比如他汀引起的肌肉损害，我们能做的就是及时发现，减少损伤。当然，随着科学的进步，会有效果更好、副作用更少的药物出现。

随着人们生活水平的提升，很多疾病都开始出现在了人们的生活当中。据相关研究发现： 我国心脑血管疾病患者开始呈现出逐年递增的形式，并且越来越趋向年轻化发展。

由于心脑血管疾病在进行治疗的时候，并没有有效的治疗方式，只能够通过长期服用药物来维持，而他汀类药物是临床当中用于治疗心脑血管疾病最常用的药物之一。 它不仅能够预防动脉粥样硬化的情况发生，还能够起到很好的降血脂的效果。

他汀药物也能够起到稳定血脂的效果，对于一些高血脂患者来说，可以通过药物调节的方式来维持。但是作为一种药物来说，长期服用他汀药物也会 出现肝脏损伤和肌肉疼痛的副作用。那么如何避免这种情况发生呢？ 其实只需要做好这4点，才能够有助于用药安全。

提到他汀药物相信很多朋友们都不陌生，它的功效及作用很多，在临床当中应用也比较广泛。 不仅能够用于治疗心血管疾病，还能够用于稳定血脂， 除此之外，在一些慢性疾病领域当中也有着很好的治疗和预防效果。那么他汀药物可治疗哪些疾病呢？具体如下：

1、 治疗高胆固醇

由于他汀类药物能够有效地抑制身体内的还原酶，同时也能够减少胆固醇的合成。 因此，如果出现高胆固醇的情况，那么就可以长期服用他汀药物来进行维持病症的发展，稳定胆固醇，同时还能够使生活质量得以提升。

2、 治疗动脉粥样硬化

他汀类药物也能够用于治疗动脉粥样硬化改善和稳定血管内的斑块。 当出现动脉粥样硬化的患者，就可以通过长期服用他汀类药物来改善病情的发展，而且长期用药还能够有效地抑制血栓的形成，避免血管破裂的情况出现。

（他汀类药物可治疗动脉粥样硬化）

3、 治疗心血管疾病

他汀类药物在治疗心血管疾病方面有着不可忽视的作用，当他汀类药物进入到人体当中以后，就能够有效地抑制人体的血小板聚集，还能够改善人体的血管供应功能。 长期服用他汀类药物就能够有效地治疗冠心病，脑中梗塞，心肌梗塞等心血管疾病的产生。

4、 预防骨质疏松

随着年龄的增加，人体内的骨细胞也会随之减少，尤其是中老年朋友来说，很容易出现骨质疏松的症状。 而他汀类药物当中含有抑制破骨细胞凋亡的成分， 因此，对于中老年朋友来说，如果有骨质疏松症状的产生也可以服用他汀类药物来进行改善 。

（他汀药物可预防骨质疏松）

5、 延缓老年痴呆

众所周知，他汀药物能够有效地延缓老年痴呆症状的产生，之所以能够有这种作用，就是因为他汀药物能够有效的抑制超氧阴离子自由基的形成，同时还能够操控大脑神经系统。 因此，对于老年痴呆症患者来说，也能够通过长期服用药物来降低症状的发病几率。

6、 抑制肿瘤形成

他汀药物的治疗效果有很多，在临床当中通常都将他汀类药物用在治疗改善心血管疾病，稳定血脂等多种功能当中。 据相关研究发现，服用他汀药物还能够抑制肿瘤的形成。 他汀药物进入人体之后，就能够阻断mva的合成途径，抑制癌细胞的增加和繁殖。

由于他汀药物是临床当中使用最为广泛的药物，据相关研究发现，他汀药物的安全性能非常高，但是并不意味着他汀药物没有任何的副作用， 长期吃他汀就会出现肝脏损伤和肌肉疼痛。那么如何避免这种情况出现呢？可以按照以下这些方法进行操作。

1、 定期进行肝功能检测

众所周知，他汀类药物对于身体的损伤也是非常大的。长期服用他汀类药物对于肝脏也会造成一定的损伤， 为了能够有效地避免肝脏损伤的情况出现。就必须要在服药期间做好肝脏检测工作， 当发现转氨酶值出现异常增高时，就需立即停药进行观察。

肝脏是人体当中的重要器官之一，作为人体重要的排毒器官，它的作用不可忽视。当肝脏出现问题之后，就会使人体的排毒功能降低、新陈代谢功能降低，同时还会产生一系列的其他症状。 为了保护肝脏，长期服用他汀类药物的患者一定要做好肝脏的定期检查工作。

2、 注重药物服用剂量

是药三分毒，对于长期服药的患者来说，药物的毒性对身体都会产生一系列的危害 。为了更好地进行药物的服用，并且确保身体的 健康 ，因此在服药过程当中一定要注意药物的服用剂量问题。尤其是他汀类药物，更需要做好药物服用剂量的确定。

市面上常见的他汀类药物种类有很多不同的他汀类药物，其不良反应也会有所不同。 在服用他汀类药物时，一定要根据病症的不同来选择不同的他汀类药物。 这样一来就能够有效地控制病情，并且也能够减少肝脏损伤以及肌肉疼痛的情况出现。

但是药物的剂量并不是越小越好，而是要根据医生的建议以及症状来结合用药。 这样一来才能够有效地提升用药的效果，同时也能够保障身体的 健康 。

3、 警惕联合用药的效果

很多患者在服用他汀类药物时，也会与其他药物共同服用， 通过联合用药就能够得到较好的治疗效果，同时也能够降低不良反应的产生。 就目前临床治疗当中来说，联合用药已经形成了一个大的发展趋势。

但是在进行联合用药时，也需要警惕联合用药的不良反应。 比如他汀类药物与依折麦布药物结合使用，通过这两种药物的结合，也可能会使患者出现药物不耐受的情况，甚至还会出现更多的不良反应。

4、 选择合适的药物类型

虽然说他汀药物能够有效地治疗心血管疾病，降低血脂，但是长期服用他汀药物也会出现肝脏损伤以及肌肉疼痛等不良反应。 为了能够有效地避免这种情况出现，就必须要选择合适的药物类型。 这样一来才能够达到更好的治疗效果。

由于市面上的他汀药物类型有很多，不同的他汀类型，其药物效果以及服用剂量也是有所不同的。在进行病情控制和治疗的时候，可以听取医生的建议选择。 如果服用他汀药物出现的不良反应较强烈，那么，就可以换用其他的可代替性的他汀药物进行治疗。

5、 注重日常饮食结构

如果需要长期服用他汀类药物，那么就必须要注重日常饮食结构，这也是非常重要的。在日常生活当中，保持良好的饮食习惯，采用清淡饮食的方式。 这样一来才能够有效地控制肥胖症状的发生，同时也能够保护肝脏，利于血脂的控制。

而且还需要加强日常的运动频率，可以每周保持2~3次的有氧运动，每天早上起来做半个小时的体操，或者是运动操，也可以在闲暇时间出去散散步逛逛街。 通过运动的方式也能够增强人体的抵抗力，从而降低肝脏病变的危险发生。

对于服用他汀类药物的患者来说，通常都会遇到各种各样的情况，其中最常见的问题就是：他汀类药物是否能隔天服用？ 正常来说他汀类药物是不能够隔天服用的， 毕竟不同的他汀药物，其药物效果也是有所不同的，但是也并不是说一定不能隔天服用。

患者如果想要隔日服用他汀类药物，也需要注意观察。如果身体出现了药物不耐受的情况，如：恶心反胃、浑身乏力、腹痛腹泻等。 这种情况就可以采用隔日服用药物或者是减量服用药物的方式进行服用， 但是还需要根据自身情况来进行判断。

在进行隔日服用他汀药物时，一定要进行监测血脂指标以及肝脏指标的检测工作。 如果在服药过程当中发现血脂指标不达标，那么就可以采用联合用药的方式来降低药物的不良反应。

由于他汀类药物能够有效地治疗多种疾病，为了确保药物的服用效果，一定要注意用药时间。通过他汀类药物来降低血脂，其主要工作原理就是抑制胆固醇的合成。 而胆固醇抑制合成的过程当中，也有一个关键的酶的存在。

这个酶就是羟甲基戊二酸单酰辅酶A，这种酶在晚上的能够达到最强的活性值，因此在进行降低血脂治疗的时候，就可以在晚上服用他汀类药物，这样一来才能够达到最好的抑制效果。 但是需要注意的是，在进行他汀类药物服用的时候，一定要考虑到药物的类型。

在临床当中，可将他汀类的药物用于治疗心脑血管疾病以及降低血压等多种疾病， 而且他汀类药物的使用范围也非常广泛。通过服用他汀类药物，不仅能够有效地抑制胆固醇的合成，同时还能够预防动脉粥脉硬化的情况出现。

所有的药物都有两面性的存在，他汀类药物虽然能够有效地治疗各种疾病，但是也有一些禁忌事项需要了解。为了能够有效地提升药物的效果，降低不良反应的产生。 在服用他汀类药物时，应该避免将其与西柚、烟酒共同服用。

由于酒当中含有大量的酒精，当酒精进入到人体当中，就会增加人体肝脏功能的负担，进而导致胆固醇水平提升。 与他汀药物共同服用时，就会加重肝脏损伤。

他汀类药物虽然使用范围非常广泛，但是长期服用对人体也会造成一些伤害。其中最常见的不良反应就是肝脏损伤以及肌肉疼痛等症状。 为了能够有效地降低副作用的产生，就必须要注意以上这4点。 这样一来才能够更加确保用药的安全性，同时也能够降低不良反应的产生。

在服用他汀类药物时，也需要谨遵医嘱进行用药。 为了能够更好的监测药物的安全性，在服药期间也需要定期的测量血脂、肝脏功能。还需要做好肌肉酸痛检查。 可以每半年测量一次肌酸激酶值以及转氨酶数值的变化，看一下是否处于正常水平。

如果一旦发现测量值超出正常水平，那么就需要立即停药并且询问医生的处理意见。 可以调换其他的可替代性的药物来进行使用，避免对身体造成进一步的伤害。

他汀是预防和治疗心血管疾病的基石，安全性和耐受性良好。虽然他汀相关的肌肉不良反应少见，但却直接影响患者的生活质量，影响患者用药的依从性，影响临床预后。且与他汀相关肌病受到医患双方的高度关注。

一 SAMS定义

欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）的共识指出，他汀相关的肌肉症状（SAMS）定义是依据患者症状和肌酸激酶（CK）升高幅度来进行分类。CK水平正常或轻微升高的肌痛者，可能与他汀治疗相关，但因果效应并不确定。CK水平中度升高伴有肌肉症状，常常是由于体力活动，但也有可能与他汀有关。横纹肌溶解症是指有肌肉症状、CK水平达到正常值上限的40倍、有潜在肾损害，和（或）肌红蛋白尿。

二 SAMS临床特征

他汀类药物诱发的肌痛和肌病通常表现为对称性近端肌无力和（或）疼痛。也可能有肌肉压痛和功能障碍，如手臂抬举过头困难、从坐位起身困难或爬楼梯困难；患者常描述这些症状为乏力或疲倦。非对称性不适较为不常见。其他症状包括痛性痉挛，如夜间痛性痉挛和肌腱疼痛。部分患者血清肌酸激酶（CK）升高。

肌肉症状通常在开始使用药物后数周到数月内出现，但也可能发生在治疗期间的任何时候。停药后经过数日至数周，肌痛和肌无力症状缓解，血清CK浓度恢复正常。

三 SAMS临床分级

"2014年美国国家脂质协会他汀类药物肌肉安全性工作组"将他汀药物相关肌肉不良事件的分级，按照轻重程度分为5级。

（1）肌痛

包括肌肉钝痛、酸痛、僵硬、压痛或者运动时或之后即刻痛性痉挛，而CK水平正常。肌痛症状可被描述为与病毒性综合征类似的肌痛症状。

（2）肌病

非疼痛引起的肌无力，伴或不伴有CK升高。

（3）肌炎

肌肉炎症。

（4）肌坏死

与未使用他汀类药物治疗的基线CK水平相比，或者对年龄、种族、性别进行校正后的正常上限相比，肌酶升高分为以下三个等级。

（5）临床横纹肌溶解

肌坏死伴肌红蛋白尿或急性肾衰。

四 SAMS影响因素

（1）高龄患者（尤其大于80岁）、女性多见；

（2）体型瘦小、虚弱者多见；

（3）多系统疾病，如慢性肾功能不全尤以糖尿病肾功能不全者多见；

（4）多种药物合用

包括二甲苯氧庚酸、大环内酯类、唑类抗真菌药、环孢霉素、CYP450抑制剂以及复方药物如维生素、矿物质、草药。

（5）特殊状态如感染、创伤、围术期、强体力劳动；

（6）与特殊药物联用或酗酒；

（7）应用大剂量、高强度的他汀；

（8）特殊人群

包括甲状腺功能减退、肌酸激酶（CK）升高病史、既往服用降脂药物出现肌痛、肌肉症状家族史以及治疗过程中出现无法解释的肌肉痉挛等。

（9）遗传因素

有机阴离子转运多肽1B1（0ATP1B1）因单核苷酸多态性引发功能缺陷，可致他汀药效及毒副作用存在个体差异，已明确为重要遗传影响因素。此外，细胞色素P450酶系、肠P-糖蛋白编码基因和辅酶Q10代谢相关基因的遗传变异都能直接影响他汀的分解代谢，造成个体易患SAMS。

五 SAMS评估

1 他汀停药后症状改善

停用和再次启用他汀是确定他汀不耐受的主要策略。新闻和互联网上的他汀不良事件报道已经对该类药物的合理使用产生了不好的影响，或者反安慰剂效应。诊断真正的他汀不耐受需要通过安慰剂对照评估，但这在日常临床工作中是不切实际的。

肌肉症状的特征、开始时间和消失时间对评估肌痛非常重要。下面这些情况不太可能是他汀不耐受：（1）服药后立即出现症状，停药后数分钟至数小时内消失；2）停药后12周内症状不改善或消失；（3）停药后>12周，症状仍不改善或消失；（4）与其他降脂药或其他类型的药物合用时出现的症状。

2 临床工具

美国脂质学会（NLA）提出了SAMS临床指数（SAMS-CI），将真正的SAMS分类为很有可能（9~11分）、可能（7~8分）和不太可能（<7分）三类。SAMS-CI<7分对不太可能为真正SAMS的阴性预测值为91%。

表1 他汀肌痛临床指数评分

六 SAMS管理

1 治疗期间患者报告肌痛等症状时的处理

①若患者主诉有肌肉症状，应及时检测CK，并与治疗前CK水平相比较。甲状腺功能减退者易发生SAMS，故对于有SAMS的患者还应检测促甲状腺激素水平；

②若患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，伴或不伴CK升高时，应先排除常见的原因，如运动和体力劳动；

③当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛，CK不升高或中度升高（参考值上限的3~10倍）时，应加强随访，每周检测CK水平，直至排除药物作用或症状恶化。如果连续检测CK呈进行性升高，应慎重考虑减少药物剂量或暂时停药，然后决定是否或何时再开始治疗；

④一旦患者发生横纹肌溶解，应立即停止他汀类药物治疗，必要时住院行水化治疗。一旦患者恢复，应重新、仔细评估他汀治疗的风险-获益情况。

2 对服用他汀曾出现过SAMS患者的处理

（1）EAS推荐

如果停用他汀后症状消失或CK恢复正常，应考虑低剂量同样他汀治疗或换用另一种他汀。如果耐受，可以逐渐上调剂量以获得LDL-C靶目标，或尽可能降低LDL-C直至出现最轻的肌肉症状。如果这些治疗策略不能耐受，可考虑隔日用药或每周两次用药，以获得LDL-C目标值。通常，较低剂量、高强度、半衰期长的他汀更合适。

EAS具体方案为：如果确定患者有SAMS，第一步是在停用他汀2周至4周后，重新给予患者另一种他汀，使用常规剂量。如果重新给药的患者仍然不能耐受他汀，医生应该继续尝试，使用低剂量强效他汀，如阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，或者建议患者隔日服用他汀，或者每周服用两次他汀。如果仍然不成功，接下来可能需要再尝试最大可耐受剂量的他汀，加用其他降脂药物，特别是加用依折麦布，使LDL-C达到目标水平。如果他汀治疗仍然不成功，医生可以考虑在依折麦布基础上加用贝特类药物，或加用胆酸螯合剂，不过贝特类药物中不要使用吉非贝齐。

（2）中国他汀类药物安全性评价专家组推荐

①更改他汀种类

对SAMS易感或停用后再次接受他汀治疗的患者，尽量选用诱发SAMS可能性相对较小的他汀类药物。

②调整药物剂量

强化治疗过程中，患者若出现相关肌病，可适当减少药物用量并严密观察临床症状及实验室指标变化。

③间断给药

瑞舒伐他汀和阿托伐他汀的半衰期相对较长，约15~20小时，为间断用药治疗提供可能。

④药物联合治疗

在他汀的基础上加用其他调脂药如依折麦布、贝特类、缓释型烟酸等，不仅能达到全面调脂的目标，还能减少单独他汀治疗的药物用量，降低相关肌病的发病率。

3将生活方式改变作为降低LDL-C的一线治疗

良好的生活方式包括 健康 饮食，保持正常体重，避免烟草制品和规律运动。生活方式改变对不能耐受治疗的SAMS患者尤为重要。

需要注意的是，患者服用他汀后出现的肌肉不良反应并不全是SAMS，在因SAMS而停用他汀前，医生需要明确肌肉相关事件是否是由药物引起。有研究显示，因副作用而停用他汀的人群中，有超过70%的患者可以成功使用另一种他汀。EAS建议，医生需要尝试、尝试、再尝试使用他汀，需要强调他汀治疗的强大心血管获益，解释他汀治疗的长期安全性和有效性。因此，在临床工作中，医生要与患者进行充分有效的沟通和解释，打消患者的疑虑，提高他汀治疗依从性。

参考文献

1他汀类药物安全性评价工作组他汀类药物安全性评价专家共识[J]中国心血管病杂志,2014,42(11):890-894

2Backes JM, Ruisinger JF, Gibson CA, et al Statin-Associated Muscle Symptoms - Managing the Highly Intolerant J Clin Lipidol 2017,11:24-33

3Robert S Rosenson， et al Optimizing Cholesterol Treatment in Patients With Muscle Complaints J Am Coll Cardiol 2017,70:1290-301

4Statin Intolerance: Not a Myth ACC Aug 12, 2015

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编辑 刘明玉┆美编 柴明霞┆制版 刘明玉

他汀类药物是目前临床最常用的降脂类药物，也是预防心脑血管疾病的基础药物。他汀类药物不仅能够降低胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，还能降低甘油三酯，并升高高密度脂蛋白胆固醇，对于有心血管疾病危险的人群，还有稳定斑块、防止斑块破裂的作用，因此在临床上应用非常广泛。

但是，任何药物都具有一定的风险，他汀也不例外。他汀类药物需要长期服用，很多人说他汀会伤肝，是肝脏的“毒药”，到底该不该吃？

1 肝功能异常

转氨酶主要生存在肝细胞中，因此转氨酶的高低可以反映出肝脏的 健康 情况，当肝脏细胞发炎、中毒、坏死时，转氨酶会释放到血清中，血清转氨酶值就会升高。

长期应用他汀，可能会引起肝功能异常，所以在用药初期，需要复查转氨酶水平，如果没有问题，之后也需要每一年或者半年查一次。少数患者会荟萃先一过性的转氨酶升高，减药或者停药之后可以恢复正常，甚至有些患者不停药转氨酶也会慢慢恢复。如果转氨酶升高3倍以上，就应该停药或者换药。一般来说，脂溶性的他汀比如辛伐他汀、阿托伐他汀比较容易引起肝功能异常，可以换成水溶性他汀，比如瑞舒伐他汀、普伐他汀等，安全性更高。

2 横纹肌溶解

长期应用他汀，可能会感觉肌肉疼痛，这时候需要检查肌酸激酶值，如果高于正常值10倍以上，就应该停药。如果不及时检查，肌酸激酶持续升高，就可能导致横纹肌溶解，甚至影响肾功能。

3 引起血糖升高

有一小部分患者在服用他汀后血糖会升高，甚至是发生糖尿病，但是出现这种情况的概率比较小。长期用药需要检测血糖水平，如果发现糖耐量异常或者血糖升高，要在医生的指导下调整用药，不能随意停药。

4 其他副作用

比较常见的是胃肠道不适，以及头晕、恶心等症状，一般都比较轻微，用药一段时间之后可以自行消失。如果实在不耐受，要在医生的指导下进行调整。

1 吃他汀之前了解自己的身体情况，尤其是肝功能，有肝脏疾病的慎用。

2 从小剂量开始服药，如果效果不理想逐渐加药，给身体一个适应的过程，不容易出现副作用。

3 定期复查转氨酶、肌酸激酶、血糖、血脂等指标，尤其是在服药初期，长期用药也应该至少每年检查一次。

4 如果是服用阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀的患者，最好不吃西柚，柚子会影响CYP3A4酶的代谢，导致他汀无法代谢，在体内积累，导致副作用。其他的瑞刷他汀、匹伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀等不通过这个酶代谢，所以可以吃柚子。

5 用药期间不要饮酒，清淡饮食，虽然药物可以降血脂，但这不是放纵的借口，养成一个 健康 的饮食习惯，疾病治疗才能事半功倍，平时多吃些水果蔬菜，多做运动，增强体质，减轻肝脏的负担。

停药后肌酸激酶一般在短期内降至正常，但肌痛一般在3日至3个月后才可消失，肌无力症状消失较慢，有的病人在1年后才消失。他汀类药物种类比较多，可以选择使用新一代强效的他汀类药物瑞舒伐他汀（瑞旨），用量少，而且对于肌肉、肝脏安全性高。

　　2001年8月8日，媒体广泛报告有31例服用他汀类降脂药拜斯亭的病人先后死于严重的肌病，该药的生产厂家与美国食品及药物管理局一同发表声明，主动将拜斯亭撤出了市场，这也就是轰动一时的“拜斯亭事件”。在此之前，他汀类药物一向被认为很安全，因此医生和病人对这个突如其来的消息都深感惊诧，也自然引起了病人的恐慌。俗话说“是药三分毒”，美国食品及药物管理局也有句名言“无副作用的药物就不是药物”，药物有副作用并不可怕，可怕的是我们对副作用一无所知或不加重视。通过拜斯亭事件，我们进一步了解和预防他汀类药物的副作用，看来已是刻不容缓了。 他汀类药物(statins)是羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，此类药物通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶(HMG-CoA)还原酶，阻断细胞内羟甲戊酸代谢途径，使细胞内胆固醇合成减少，从而反馈性刺激细胞膜表面(主要为肝细胞)低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotein，LDL)受体数量和活性增加、使血清胆固醇清除增加、水平降低。他汀类药物还可抑制肝脏合成载脂蛋白B-100，从而减少富含甘油三酯AV、脂蛋白的合成和分泌。他汀类药物分为天然化合物(如洛伐他丁、辛伐他汀、普伐他汀、美伐他汀)和完全人工合成化合物(如氟伐他汀、阿托伐他汀、西立伐他汀、罗伐他汀、pitavastatin)是最为经典和有效的降脂药物，广泛应用于高脂血症的治疗。他汀类药物除具有调节血脂作用外，在急性冠状动脉综合征患者中早期应用能够抑制血管内皮的炎症反应，稳定粥样斑块，改善血管内皮功能。延缓动脉粥样硬化（AS）程度、抗炎、保护神经和抗血栓等作用。结构比较：辛伐他汀（Simvastatin）是洛伐他汀（Lovastatin）的甲基化衍化物。美伐他汀（Mevastatin，又称康百汀，Compactin）药效弱而不良反应多，未用于临床。目前主要用于制备它的羟基化衍化物普伐他汀（Pravastatin）。体内过程：洛伐他汀和辛伐他汀口服后要在肝脏内将结构中的其内酯环打开才能转化成活性物质。相对于洛伐他汀和辛伐他汀，普伐他汀本身为开环羟酸结构，在人体内无需转化即可直接发挥药理作用，且该结构具有亲水性，不易弥散至其他组织细胞，极少影响其他外周细胞内的胆固醇合成。除氟伐他汀外，本类药物吸收不完全。除普伐他汀外，大多与血浆蛋白结合率较高。 有效控制血脂成了众多血脂异常患者及家属迫切需要解决的问题。有的患者从某些媒体上、广告上听说了哪种药物好，就自行去购买服用；有些人一听说他汀类药好，就非要医生给他开他汀类药物不可。殊不知，药不对症，即使用了他汀类药物，效果也不一定好，这是什么原因呢？这是因为他汀类药物有它的适应人群，并非人人皆可。　人体血液中脂质一种或几种成分的升高或降低，叫做血脂异常。过去，将其中某些脂质成分的升高称为高脂血症或高脂蛋白血症，现在则统称为血脂异常。　血脂异常主要分原发性和继发性两类。原发性血脂代谢异常是由先天性遗传基因缺陷、后天的饮食习惯和生活方式以及其他环境因素等引起，比如普通高胆固醇血症、家族性高胆固醇血症、家族性高甘油三酯血症、家族性混合型血脂异常症、乳糜微粒血症等都属于此型；而继发性血脂代谢异常主要继发于甲状腺功能低下、糖尿病、痛风、胰腺炎、阻塞性肝胆疾病、慢性肾病和肾病综合征等多种疾病。　血脂异常有多种分型标准和方式，普通老百姓只要知道临床最常使用的分型标准和方法，就足以指导防治血脂异常。而临床上，我们通常将血脂异常简单分为4大类型：　●　高胆固醇血症：主要是血清总胆固醇增高(包括低密度脂蛋白增高)。●　高甘油三酯血症：主要是血清甘油三酯增高（包括极低密度脂蛋白和乳糜颗粒增高）。●　混合性血脂异常症：主要是血清胆固醇和血清甘油三酯都增高（包括低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白都增高）●　低高密度脂蛋白血症：主要是高密度脂蛋白降低。　由于分型不同，它们的治疗也各不相同，但是低胆固醇饮食（每日最好不超过1／3个蛋黄）、限制能量、适当的运动是调节血脂的前提。而他汀类药物却只能适用于高胆固醇血症及以胆固醇升高为主的混合性血脂异常症。除此之外，对于冠心病合并血脂异常症、糖尿病伴脂代谢紊乱、部分冠状动脉成形术后再狭窄的患者也必须使用他汀类药物。其中，尤其是对低密度脂蛋白（LDL）水平高于每升26毫摩尔的2型糖尿病患者，他汀类调脂药是其治疗的主要药物。但对于高甘油三酯血症，他汀类药物是没有作用的，而应该用亚油酸、烟酸和贝特类调脂药，如苯扎贝特（商品名：必降脂）、非诺贝特（商品名：力平脂）等（详见本刊2003年第4期10页《调节血脂，让“生命之河”长流》）。　所以，不是所有血脂异常的患者都能使用他汀类药物，患者最好能听从专业医师的指导，合理用药。 警惕他汀类药物的副作用　　随着全球第一个他汀类药物洛伐他汀获美国FDA批准上市以来1987　，辛伐他汀、阿伐他汀等他汀类新药不断问世。许多大型研究已经证实，他汀类药物可降低冠心病的发病率和死亡率，减慢动脉粥样硬化斑块的发展，甚至使斑块消退，从而打破了冠心病不可逆转的传统观念。但随着他汀类药物的广泛使用，其可能产生的弊端也渐渐浮出水面。此类药物可能出现的副作用包括以下几个方面，应引起医生和患者的足够重视。他汀类药物引起肌病的常见症状是非特异性肌肉或关节痛。老年（尤其大于80岁，女性）、体型瘦小、虚弱、合并慢性肾功能不全（尤其因糖尿病引起）及围手术期患者发生肌病的危险较高。部分老年患者在尚无肌酶升高或肌病发生时即可出现不良反应，导致生活质量下降，并可能增加跌倒所致创伤。在一项对22名具有家族性高胆固醇血症并接受不同他汀类药物治疗的职业运动员的研究中，16人因为肌病副作用而中断治疗。在罕见情况下，肌病可以导致横纹肌溶解并导致肾衰而死亡。有一项试验报告了5例非致死性横纹肌溶解症，其中4例发生在治疗期。另一组回顾性资料提示他汀类药每治疗100000人就有4．2例横纹肌溶解症发生。因此，必须引起高度重视。为了预防他汀类药引发的相关性肌病，应十分注意下列可增加其发生的危险因素：（1）高龄（尤其大于80岁）患者（女性多见）；（2）体型瘦小、虚弱；（3）多系统疾病（如慢性肾功能不全，尤其由糖尿病引起的慢性肾功能不全）；（4）合用多种药物；（5）围手术期；（6）合用下列特殊的药物或饮食（核对他汀类药包装盒内的警告插页）：贝特类（尤其是吉非贝齐）、烟酸类（罕见）、环孢霉素、吡咯抗真菌药、红霉素和克拉霉素、HIV蛋白酶抑制剂、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁及酗酒等。临床预防措施：（1）医生在开出他汀类药处方时，应想起上述危险因素；（2）不宜轻易加大他汀类药剂量；（3）对于老年患者，尤其是体型瘦小、虚弱的老年女性，他汀类药治疗应慎重；（4）合并慢性肾功能不全的糖尿病患者发生肌病的危险较高，应严密监测；（5）在使用他汀类药治疗时，应高度重视药物的相互作用。如他汀类加贝特类这种联合用药可增加肌病的危险，而他汀类加烟酸似乎比他汀类加贝特类发生肌病的危险要低；医生还应想到上述他汀类药与其他药物相互作用的危险。由于使用他汀类药物不但会抑制胆固醇合成、降低胆固醇的水平，也会降低在胆固醇生成途径中的其他一些中间产物水平，包括辅酶Q10，使辅酶Q10的水平下降。而后者对于线粒体能量的产生至关重要。最近美国的研究者报道，34例患者接受他汀类药物治疗14天后，就已经能检测出病人体内辅酶Q10的降低。他汀类药物与辅酶Q10的关系已受到专家和学者的关注，明确指出他汀类药物能阻断体内辅酶Q10的生成，会造成病人体内辅酶Q10不足，且这种现象在老年病人身上更容易发生，特别是已有心衰的病人发生‘他汀类’诱发的辅酶Q10不足，会使心肌功能进一步恶化。因此，对于慢性心衰患者使用他汀类药物的利弊之争，仍然需要进行确定性试验来进一步阐明。胆固醇在大脑的形成及其功能至关重要，因此降低其浓度可能会引发精神和神经症状，如严重的易激惹、攻击行为、自杀冲动、任知功能障碍、记忆丧失、完全健忘、多动神经症及勃起功能障碍等。临床上出现上述症状时，应考虑可能与服用他汀类药物有关，及时停药。在多数病例中，这些症状都是可逆的，而复用时可以再发。细胞实验并未令人信服地证实他汀类药物具有致突变或基因毒性作用，在一项接受他汀类药物治疗的研究中，随访10年，患者肿瘤的发生率未见增加，这使得人们放松了警惕。但是，有些研究结果却使人提心吊胆。比如，研究发现低胆固醇是癌症的危险因素，“胆固醇降得越低越好”的提法显然不妥。而有一项研究证实，乳腺肿瘤患者服用他汀类药物后，肿瘤复发明显增加。故有肿瘤病史的患者不推荐使用他汀类药物。还有，老年人服用他汀类药物治疗后其肿瘤死亡率也显著增加，从而抵消了他汀类药物致心血管死亡事件率下降带来的益处。总之，在强调降脂治疗使患者获益的同时，应关注其引起的不利影响。

他汀，是心脑血管疾病的常用药，可以毫不夸张的说，十个心脑血管疾病患者，有九个都在吃他汀。心脑血管疾病的发病率逐渐上升，近几年，吃他汀的人群也是越来越庞大，随着用药人数的增多，他汀的一些问题也多了起来，面对的争议也越来越大，尤其是关于他汀的副作用，他汀会引起肌肉痛、影响血糖、导致肝酶升高等，有很多人因为忌讳这些副作用而排斥使用他汀，因此经常有人会咨询王药师，有没有什么药可以替代他汀？

降脂药当然并不只有他汀一种，常见的几种降脂药，药师一次说清楚。

1贝特类药物

贝特类药物属于常见的降甘油三酯的药物，主要适用于高甘油三酯血症或以甘油三酯升高为主的混合型高脂血症。比如我们常见的非诺贝特、苯扎贝特等。

2烟酸类药物

烟酸类药物属于最古老的一种降脂药，烟酸最早作为B族维生素用作营养添加剂，当用量超过其作为维生素作用的剂量时，通过减少脂质的生成和促进其分解而具有明显调脂作用，可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症，及I型高脂蛋白血症以外的任何类型高脂血症。烟酸类药物如普罗布考、阿昔莫司等，都是很好的降脂药物，尤其是降低甘油三酯的效果显著。

3胆固醇吸收抑制剂

胆固醇吸收抑制剂主要通过抑制肠道内饮食和胆汁中胆固醇的吸收，来达到降低血脂的目的，我们常见的依折麦布就属于这一类药物，可以应用于高胆固醇血症患者，他汀不耐受的患者可以选择使用依折麦布。

4胆酸螯合剂

考来烯胺及考来替泊等就属于胆酸螯合剂，主要通过阻碍胆汁酸的重吸收，干扰胆汁酸肠肝循环，促进胆固醇排泄来发挥降脂作用。

5新型降脂药物

新型降脂药的问世，受到很多人的关注，PCSK9抑制剂通过结合PCSK9达到降脂的目的，备受关注的原因在于，这种药物每两周或每月皮下注射一次即可，不需要天天用药，对于长期用药的高血脂患者而言是一种福音，目前上市的有依洛尤单抗。

降脂类药物有很多，但是能不能替代他汀治疗需要先弄明白服用他汀的目的是什么，他汀除了可以降脂，还有消炎、稳定斑块的作用。

如果单纯用于降脂，是可以根据自身的情况选择其它的降脂药物替代的，很多人希望有其他的药物替代他汀治疗，是因为畏惧他汀的副作用，但是这些替代药物也具有副作用，用药期间一样需要小心副作用，定期复查。

但是如果服用他汀是为了稳定斑块，预防血栓，在这一方面，他汀的作用目前是无可替代的，而且，必须要承认的一点是，他汀在降低总胆固醇和低密度脂蛋白上的效果，是优于其它降脂药物的，这也是他汀使用最为广泛的一个原因，但如果出现副作用或自己不耐受他汀，也可以选择别的降脂药。

他汀，作为心脑血管疾病基石药物，可以有效降低血栓风险，因此服用他汀的患者一定正确看待他汀的药效和副作用，不要人云亦云，更不要因噎废食，在医生指导下正确服用他汀，定期复查，是可以尽量避免他汀副作用的伤害的。